한국지방정부학회 귀중

지방정부연구 제11권 3호 수정논문

2007.11.15

정책과정 및 정책 네트워크의 동태성 분석: 의약분업 논쟁 사례의 적용

The Dynamics of Policy Making and Policy Networks: Case Study on the Separation of Dispensary from Medical Practice

김 순 양 (Soon-yang Kim, 영남대학교 행정학과 교수)

주소: 경북 경산시 대동 영남대학교 정치행정대학 행정학과

전화: 016-451-8661

e-mail: kimsy@ynu.ac.kr

저자약력

김순양(金淳陽). 현재 영남대학교 행정학과 교수로 재직하고 있으며, 주요 관심분야는 정책이론, 사회정책, 복지행정 등이다. 이 분야에서『복지서비스의 민간위탁 시스템 분석 (2006, 집문당)』을 포함한 다수의 저서와 논문을 발표하였다.

정책과정 및 정책 네트워크의 동태성 분석: 의약분업논쟁 사례의 적용

<요약>

본 연구는 우리나라 보건의료 정책과정의 동태성을, 김대중 정부하의 의약분업 논쟁을 대상으로 정책 네트워크 모형을 적용하여 분석한 것이다. 의약분업 논쟁은 몇 단계로 구분되면서 매우 동태적인 과정을 거쳤기 때문에 정책과정의 역동성을 이해하는 데 매우 적절한 사례이다. 그리고 본 연구는 정책 네트워크의 개념을 환경적 맥락, 정책 네트워크, 정책산출로 이어지는 체계적이고 과정지향적인 관점에서 논의함으로써 정책과정을 분석하는 데서의 정책 네트워크 모형의 설명력을 배가하고자 하였다. 이러한 이론적 틀에 준거한 의약분업 논쟁의 분석을 통하여, 본 연구는 한국의 보건의료 정책결정과정에서 환경적 맥락이 정책 네트워크에 어떠한 영향을 미쳤으며, 다시 정책 네트워크의 속성은 정책산출에 어떠한 영향을 미쳤는지를 논의하였다.

주제어: 정책 네트워크, 정책산출, 의약분업, 보건의료정책

I. 서 론

김대중 정부는 보건의료정책 영역에서 의약분업과 의료보험 통합일원화라는 두 가지 중요한 개혁을 단행하였다. 이 중에서도 의약분업은 오래전부터 시도되었지만, 정부의 의지부족과 관련 집단들의 강력한 저항에 직면하여 실패하여 왔다. 따라서 1997년 대선에서 김대중 후보는 의약분업을 주요 선거공약의 하나로 제시하였으며, 선거에서 승리한 직후 대통령직인수위원회는 이를 김대중 정부가 추진할 100대 국정과제에 포함시켰다. 따라서 김대중 정부는 1998.2월 집권 직후부터 의약분업을 강력하게 추진하였으며, 시민단체들도 이를 상징적인 보건의료개혁 정책으로서 지지하였다. 어떤 면에서 의약분업은 신 권력엘리트와 진보적 시민단체들 간의 개혁연합을 가능하게 한 중요한 매개물이었다.

그러나 개혁에는 저항이 수반되기 마련이다. 그리고 이러한 저항은 대부분 이해관계에 기인하는 것이다. 의약분업의 경우도 추진과정에서 이해집단들의 격렬한 반발이 있었다. 특히, 의약분업은 의사와 약사 간에 상반되는 이해에 기초한 대립관계가 형성되었다. 의사와 약사들에게 의약분업은 자신들의 직역이해와 직결된 민감한 사안이었다. 정부와 의회 등 공식 행위자는 물론, 민간부문의 다양한 행위자들도 적극 개입하였다. 따라서 의약분업은 그 당위성에도 불구하고, 정책과정이 매우 소란스럽고 가변적이었다. 의도한 정책이 산출되지 못하였음은 물론, 결정된 정책이 폐기되거나 연기되는 등의 혼란도 있었다.

본 연구는 이러한 논란의 과정을 거친 김대중 정부의 대표적 보건의료개혁인 의약분업 정책과정의 동태성을, 최근 활발하게 논의되고 있는 정책 네트워크(policy network) 모형의 관점에서 분석하되, 이를 영향요인으로서의 환경적 맥락 및 결과로서의 정책산출과의 관계 속에서 체계론적이고 과정지향적 관점에서 분석하려는 것이다. 이를 위해서 우선은 정책결정에 관한 이론적 논의를 행하는데, 전통적 이론들이 가지고 있는 한계점을 극복하기 위한 방안으로서 정책 네트워크 모형을 논의하되, 환경적 맥락, 정책 네트워크, 정책산출로 연결되는 입체적 관점에서 연구를 수행할 수 있도록 분석틀을 구성한다. 다음에는 이러한 분석틀에 입각하여 의약분업의 결정과정을 실증 분석한다. 마지막으로는 연구결과의 이론적, 정책적 시사점을 논의한다.

II. 분석틀의 구성 및 선행연구

1. 이론적 논의 및 분석틀

정책결정 과정을 이해하기 위해서는 다양한 이론모형에 의존할 수 있다. 전통적으로는 행위자 측면(그것이 집단이든 혹은 개인이든)에 초점을 맞추어 왔는데, 다원주의, 엘리트론, 조합주의, 관료정치모형 등이 이에 해당한다. 그러나 이러한 전통적 접근방법들은 정책과정을 이해하는 데서 상당한 통찰력을 제공함에도 불구하고, 다른 한편으로는 지나치게 행위자를 강조함으로써 환경적 요인의 영향이나 제도(institutions)의 구속력을 제대로 설명하지 못하는 경우가 많다. 그리고 이익집단이나 정부관료제에 초점을 두고 있어 다양한 행위자를 설명하는 데 한계가 있다(Blom-Hansen, 1997). 특히, 근래에 와서는 공⋅사 부문이 경계 없이 소통하는 거버넌스(governance) 관점을 강조함으로써 전통적인 이익집단 외에도 시민단체나 전문가 등 다양한 사적 행위자들이 정책과정에 개입되고 있다(Donnelly, 1999). 그리고 정책과정의 민주화와 더불어 의회와 정당의 역할이 커지게 됨으로써 상기한 전통적인 이론모형들로서는 정책과정의 동태성을 설명하는 데 한계에 직면하게 되었다.

따라서 근래 들어서 행위 및 정책선택에 대한 제도의 경로의존(path dependency)과 제약성을 강조하는 신제도론(new institutionalism)이나 공ㆍ사부문의 다양한 행위자들 간의 수평적 자원의존(resource dependency)의 관점에서 정책과정을 설명하고자 하는 정책 네트워크 모형(policy network perspective) 등이 정책과정을 설명하는 데서 각광을 받고 있다. 이 가운데서 신제도론의 경우는 그동안 등한시 하여 왔던 제도의 행위 구속성과 이전의 정책이 현재의 정책선택에 미치는 영향 등을 잘 고려하는 새로운 패러다임을 제공하고 있다(Thelen and Steinmo, 1992). 그러나 신제도론 역시 정책과정에서의 행위자들 간의 동태적 상호작용과 이해관계의 가변성을 설명하는 데는 어려움이 있다. 왜냐하면 신제도론은 기본적으로 행위자보다는 이를 구속하거나 제약하는 제도적 맥락을 강조하는 것으로서, 행태주의에 대한 반발로 발전한 것이기 때문이다(Peters, 2001).

반면에, 정책 네트워크 모형은 공ㆍ사 부문 간의 엄격한 구분을 지양하는 거버넌스 관점에서, 다양한 행위자들 간의 동태적 상호작용을 적절하게 분석할 수 있는 개념 틀을 제공하고 있다(Bomberg, 1998). 본래 정책 네트워크 모형은 사회학 및 문화인류학 등에서 발달한 네트워크 분석(network analysis)을 정책연구에 적용한 것이지만, 네트워크 분석이 양적인 방법에 의존하는데 비해서, 정책 네트워크 연구는 주로 질적인 방법에 의존하고 있다. 이는 정책과정 분석에서 사용되는 자원, 이해관계, 권력 등의 개념을 계량화하는데 난점이 있기 때문이다. 정책 네트워크 연구자들은 정책 네트워크를 행위자들 간의 수평적인 관계의 망으로 이해를 하되, 이를 자원의존 하에서 상호작용하는 관계로 보고 있다. 따라서 Brőzel(1998)은 정책 네트워크를 “협력이 공동의 목적을 달성하는 데 최선의 방식임을 인식하는, 이해를 공유하면서 자원을 교환하는 다양한 행위자들을 연결시키는 비교적 안정적, 비위계적, 상호의존적인 관계의 망”으로 정의하고 있다.

정책 네트워크를 바라보는 관점은 네트워크를 개인 간 관계로 바라보는 미시수준(미국의 학자, 영국의 Jordan 등), 이익매개의 형태로 이해하는 중간수준(영국의 Marsh, Rhodes, Smith 등), 거버넌스의 한 형태로 이해하는 거시수준(독일, 네덜란드 등 유럽대륙의 학자들)의 세 가지로 구분할 수 있지만, 이들 중에서 정책과정을 연구하는 데서의 주류적 입장은 중간수준의 것이다(Blom-Hansen, 1997). 이 경우 정책 네트워크 모형은 이익매개의 양식에 관한 기존의 두 지배적인 패러다임이었던 다원주의 및 조합주의 모형에 대안적인 제3의 새로운 이익매개의 양식이다(Bulkeley, 2000). 기존의 두 이론모형에 비해서, 정책 네트워크 모형은 우선 정책과정에서 공ㆍ사 간의 구분이 모호해지는 현실에서, 기존 모형들이 등한시하였던 시민단체, 언론, 전문가, 의회 및 정당 등의 정책과정에서의 역할과 상호작용을 이해하는 데 유용하다. 정책 네트워크 모형이 폐쇄적이고 안정적인 정책 공동체(policy community)에서부터 개방적이고 가변적인 이슈 네트워크(issue network)의 형태까지를 포괄하는 이론모형이기 때문이다(Marsh and Smith, 2000). 이 점에서 정책 네트워크 모형은 다양한 형태의 행위자간 관계를 포함하는 일종의 우산이론(umbrella theory)으로서 이해할 수 있다.

이에 착안하여 Waarden(1992) 등은 다원주의 및 조합주의 모형도 정책 네트워크의 하나의 하위유형으로 포함하기도 하지만, 이는 보편적인 주장은 아니다. 현재 정책 네트워크 모형이 가장 활발하게 논의되고 있는 영국 정치학 및 행정학계의 주류적 입장(Rhodes, Marsh, Smith 등)은 정책 네트워크를 다원주의 및 조합주의 모형에 대한 하나의 대안으로서 인식하는 것이다.

그런데 정책 네트워크 모형을 통해서 현실의 정책과정을 분석하기 위해서는 일정한 변수를 개발하는 것이 필요하다. 이에 대해서는 많은 학자들이 상이한 변수들을 도입하고 있는데, 이들은 대체로 정책 네트워크 자체의 분석에 치중하고 있으며, 이를 분석하기 위해서 행위자, 행위자들 간 관계, 권력, 이해관계 등을 변수로 선정하고 있다. 물론 이러한 변수들이 정책 네트워크의 속성 자체를 밝히는 데 유용하지만, 이들로서는 정책 네트워크를 정책과정의 동태성과 연결하는 데는 한계가 있다. 즉, 정책 네트워크를 분석하기 위한 변수들만으로는 정책과정 자체를 기술하는 데는 유용하지만, 정책과정을 환경적 맥락 및 정책산출과의 인과관계 속에서 설명하는 데는 한계가 있다(Marsh and Rhodes, 1992).

이와 관련하여 Cope(2001)는 지속성, 성원의 속성(제한적 혹은 개방적), 자원, 권력균형을, Dőhler(1991)는 네트워크 구조, 행위자 및 그들 간의 연합, 거버넌스 구조, 상호작용 유형, 네트워크의 전략적 선택성을, Jordan and Schubert(1992)는 행위자, 행위자들 간의 연계, 경계를, Knoke et al.(1996)은 정책영역, 정책 행위자, 정책이익, 권력관계, 집합적 행동, 정책결과를, Marsh and Rhodes(1992)는 멤버십 통합성, 자원의 배분, 권력을, Waarden(1992)은 행위자, 기능, 구조, 제도화, 상호작용의 관행, 권력관계, 전략을, Yishai(1992)는 배제성과 행위자들 간의 의존성을 정책 네트워크를 분석하기 위한 변수로 언급하고 있다

따라서 본 연구에서는 보건의료 정책과정의 동태성을 비교 연구하기 위한 틀로서 주로 정책 네트워크 모형에 의존을 하되, 정책 네트워크를 환경적 맥락-정책 네트워크-정책산출로 이어지는 일련의 과정으로 파악함으로써 연구의 인과적 설명력을 제고하고자 한다. 물론, 이러한 세 가지 구성요소들은 일방적으로 영향을 미치는 것이라기보다는 환류의 과정을 통해서 서로 영향을 미치는 것이다. 여기서 환경적 맥락은 흔히 정치적, 사회적, 경제적 환경으로 구분할 수 있겠으나(Dye, 1998), 본 연구에서 분석하고자 하는 의약분업의 사례는 그 성격상 경제적 환경과의 관련성은 미미하다. 따라서 환경적 맥락과 관련해서는 정치적 환경 및 사회적 환경에 중점을 두고서 선거, 정권변동 등의 정치적 사건, 시민사회의 활성화 정도 등을 중심으로 간략하게 분석하고자 한다. 정책 네트워크의 경우는 선행연구들을 참조하여(Cope, 2001; Daugbjerg, 1998; Knoke et al., 1996; Marsh and Rhodes, 1992; Montpetit, 2005, Yishai, 1992) 이를 멤버십 구성과 관련된 변수(행위자의 수 및 배제, 주도적 행위자), 행위자들의 이해, 그리고 행위자의 전략 및 상호작용으로 구분한다. 이를 통해서 정책 네트워크의 구조적 측면과 행위자들 간 상호작용의 측면을 동시에 분석할 수 있다. 정책산출의 경우는 정책과정의 결과로 생산된 정책의 내용을 확인하고, 이것이 처음에 의도하였던 정책과 어느 정도 상이한 지를 비교한다. 따라서 의약분업 사례분석을 위하여 본 연구에서 도입하는 변수는 <그림 1>과 같이 정리할 수 있다.

이는 Kingdon(2003)의 이론에 따르면 일종의 정책 창(policy window)의 역할을 하는 것이라고 볼 수 있다.

환경적 맥락

⋅정치적 환경

⋅사회적 환경

정책 네트워크

멤버십

이해관계

상호작용

및 전략

정책산출

⋅정책의 내용 및 변동

<그림 1> 본 연구의 분석 틀

2. 의약분업정책 관련 선행연구들

의약분업은 1963년의 약사법 개정 이래 오랫동안 논쟁의 대상이 되어 왔지만, 이와 관련된 연구의 상당수는 김대중 정부하의 의약분업 논쟁을 분석한 것들이다. 의약분업을 둘러싼 논쟁이 이때만큼 격화된 적이 없었기 때문이다. 김대중 정부하의 의약분업정책과 관련한 선행연구들 중에서, 우선 저서의 형태로는 김영수(2004)와 차흥봉(2006)의 연구가 대표적이다. 김영수는 의약분업을 둘러싼 의ㆍ약 간의 이해갈등과 이 과정에서의 시민단체의 중재역할을 분석하였으며, 차흥봉은 다양한 실증자료들을 토대로 의약분업 논쟁을 정책결정, 정책집행, 정책결과로 구분하여 심층적으로 기술하고 있다.

연구논문들 중에서는 우선 많은 연구들이 특정 이론모형에 의존함이 없이 의약분업 정책과정에서의 참여자들 간의 이해관계를 중심으로 세밀하게 기술하고 있는데, 대표적으로 이상이 등(2000)은 의약분업 논쟁을 정부, 이익집단, 여당, 시민단체 주도의 4단계로 구분하고, 각 단계별로 참여자의 역할과 활동을 분석하였다. 그리고 권력과 합리성의 관점에서 의약분업 정책결정과정을 비교하였다. 안병철(2001)도 주도자가 누구냐에 따라서 의약분업 논쟁을 4단계로 구분하고 각 단계별로 참여주체 및 이들 간의 영향력을 분석하였다. 박정용(2002)은 의약분업을 둘러싼 전문이익집단의 이익투입과 정부의 대응을 탐색하였다. 이경희ㆍ권순만(2004)은 의약분업 논쟁과정에서의 참여자들의 상호작용 및 대립되는 쟁점들을 분석하였는데, 특히 의ㆍ약 단체 간의 이해대립을 각 쟁점별로 잘 비교하고 있다.

특정 이론모형에 입각하여 의약분업 논쟁을 분석한 연구들로서, 우선 안병철(2002a)은 ‘정책 어그러짐’의 개념을 도입하여 왜 의약분업이 집행과정에서 실패하게 되었는지를 분석하면서, 행위자들 간의 상호조정으로 인하여 본래의 정책의도가 변질되었음을 설명하였다. 전진석(2003)은 옹호연합모형(advocacy coalition framework)을 적용하여 역동적 외적변수, 옹호연합들 간의 상호작용, 정책지향 학습 등의 개념들이 의약분업정책의 변화를 설명하는 데 유용함을 입증하였다. 노인만(2004)은 Smith의 정책집행모형을 토대로 의약분업 정책과정에서 집행조직과 대상집단 간의 상호작용, 갈등, 긴장, 제도화를 분석하였다. 그리고 맹진학(2005)은 역사적 제도주의와 권력자원론을 통합한 분석틀을 통하여 참여유형, 권력자원의 크기, 전략의 변수들을 중심으로 의약분업 논쟁을 분석하였다.

반면에 시민단체의 역할에 초점을 두고서 의약분업 논쟁을 연구한 논문들도 적지 않은데,

조병희(2001)는 시민단체의 조직특성과 전략을 중심으로 의약분업 정책이 성공에서 실패로 반전되는 과정을 분석하였으며, 이현출(2001)은 거버넌스 이론의 관점에서 시민단체가 의약분업 거버넌스에 참여하게 된 배경, 역할, 한계를, 참여의 확대와 효율성의 강화라는 척도를 통해서 고찰하였다. 안병철(2002b)은 의약분업 논쟁과정에서 시민단체들이 정책 중개자나 비판자라기보다는, 계획자 및 문제해결자로서 결정적인 역할을 수행하였음을 주장하였다. 반면에 황혜신(2005)은 선행연구들이 시민단체의 역할을 지나치게 강조하고 대통령과 정부의 역할을 경시하는 것을 비판하였다. 대신에 주인-대리인 이론을 도입하여 네트워크로서의 대리인들이 정책결정과정에서 어떻게 관리되었는지를 분석하였다.

이처럼 김대중 정부하의 의약분업 논쟁과 관련해서는 많은 연구들이 행해져 왔다. 그러나 이들의 상당수가 체계적인 이론모형에 의존함이 없이 논쟁의 단계별로 기술하는데 그치는 경우가 많았으며, 특정 이론모형에 의존하는 경우에도 대부분 행위자들 간의 상호작용에만 초점을 둠으로써 이를 환경적 맥락 및 정책산출과 연계하는 데는 소홀하였다. 그리고 시민단체를 중심으로 의약분업 논쟁을 살펴보는 경우에도 적절한 이론모형에 의존하기 보다는, 이들의 역할에 대한 기술적 분석에 그치는 경우가 대부분이었다. 이에 비해서 정책 네트워크 모형은 네트워크의 구조 및 행위자들 간의 동태적 상호작용을 분석하고, 이를 정책환경 및 정책산출과 연계함으로써 의약분업 논쟁에 관한 입체적 분석을 가능하게 하는 것이다.

물론 소수이기는 하지만, 정책 네트워크 모형을 적용하여 의약분업 논쟁을 분석한 연구들도 있다. 김주환(2004)은 의약분업정책의 지속성과 변화의 원인을 분석하기 위하여 정책 네트워크 모형을 적용하였는데, 그는 정책 네트워크를 제도적 특성으로 이해하고 이것이 정책반응에 어떠한 영향을 미쳤는지를 분석하였다. 신영균(2006)은 행위자, 기능, 상호작용의 관습, 균형과 공생이라는 변수들을 중심으로 의약분업정책 네트워크의 특성을 분석하였다. 그러나 정책 네트워크 모형에 기초한 이러한 연구들 역시 주로 정책 네트워크의 내부 작동과정에 관심을 두었으며, 정책 네트워크를 영향요인으로서의 환경적 맥락과 결과물로서의 정책산출을 연계하는 과정지향적 관점은 결여되었다. 그 결과, 정책 네트워크를 기술하는 것을 넘어서, 원인과 결과를 연결하는 인과적 설명에는 미치지 못하였다.

이에 비해서 본 연구는 정책 네트워크 모형을 환경적 맥락, 네트워크의 내적 동태성, 정책산출을 결합하는 체계론적이고 과정지향적인 관점에서 적용함으로써 의약분업 정책과정의 동태성을 분석하려는 것이다. 즉, 선행연구들이 간과하였던 환경적 맥락을 하나의 독립변수로 설정하고, 이것이 네트워크의 구조 및 행위자들 간의 상호작용에 미치는 영향을 분석한다. 그리고 다시 정책 네트워크의 속성이 결과로서의 정책산출에 미치는 영향을 분석한다. 이 점에서 본 연구는 정책 네트워크를 종속변수인 동시에 독립변수로 이해하고자 한다.

III. 정책과정 및 정책 네트워크의 동태성: 의약분업논쟁 사례의 분석

1. 사례 개요

의약분업은 “의와 약을 분리하여 의사는 진료와 처방을 하고, 약사는 처방에 따른 조제만을 담당함으로써 의약품의 오ㆍ남용을 방지하고 국민의 건강권을 보장하며, 궁극적으로는 양질의 의료서비스를 제공하려는 것”이다(복지부, 1999). 의약분업을 통해서 약제비를 절감하고 환자의 알권리도 신장된다(이경희ㆍ권순만, 2004). 이러한 의약분업은 1963년 약사법 개정이후 논의되기 시작하여, 1980년대에 이르기까지 지속적으로 논의가 되었으나 정부의 의지부족 및 당사자들의 반발로 인하여 모두 실패하였다(이상이 외, 2000). 이후 의약분업 논의는 김대중 정부 들어서 다시 본격화되었다. 1997.12월의 대선에서 김대중 후보는 의약분업을 공약으로 채택하였으며, 이후 대통력직인수위원회는 이를 100대 국정과제에 포함시켰다. 이에 따라서 보건복지부는 1998.3월 의약분업추진을 발표하고, 5.21일 관료, 의약계, 시민단체 등이 참여하는 의약분업추진협의회(이하, 분추협)를 구성하였다. 분추협은 모두 5차례의 전체회의를 개최하였는데, 10.9일 정부안을 확정하고, 입법 작업에 돌입하였다.

그러나 이때부터 갈등이 본격화되었다. 대한의사협회(이하, 의사회), 대한병원협회(이하, 병원협회), 대한약사회(이하, 약사회) 모두 의약분업 연기를 주장하였으며, 1998.11-12월 중에 각기 국회에 의약분업 연기 청원서를 제출하였다. 국회에서도 의약 직능출신 의원들을 중심으로 연기가 주장되었다. 이처럼 의약분업이 수포로 돌아갈 상황에 직면하자, 시민단체들이 적극적으로 개입하기 시작하였다. 11.12일 참여연대는 의약품 약가조사 결과를 발표하고, 의료보험 약가와 실제약가의 차이가 년 1조 2,800억 원에 달하여 막대한 보험재정 손실이 발생하고 있다고 폭로하였다. 이들은 11-12월 중에 기자회견, 국회의원 상대 호소문 발송, 헌법소원 등 다양한 방식으로 의약분업의 실시를 주장하였다.

이러한 와중에 상황을 급반전시킨 것은 대통령의 개입이었다. 김대중 대통령은 여당이 주도적으로 문제를 처리하도록 지시하였으며, 이에 따라서 새정치국민회의(이하, 국민회의)는 12.23일 의약분업안을 발표하였다. 이에 대해서 개원의와 약사회가 화답하자 의약분업 논의는 분추협 주도의 제1단계에 이어, 국민회의 주도의 제2단계로 접어들었다. 이후 국민회의 주도로 1999.2.9일 최종 협상안이 마련되었다. 약사회는 이를 수용하였으나, 의사회는 거부하였다. 따라서 국민회의는 당정회의를 갖고 분추협 합의안대로 99.7월부터 의약분업을 강행하기로 하자, 의사회는 2.24일 약사회와 의약분업 모형을 개발하기로 합의하고, 이를 조건으로 의약분업의 1년 연기를 여당에 건의하였다. 정부ㆍ여당은 이를 수용하였으며, 이에 따라서 의약분업 1년 연기를 골자로 하는 약사법 개정안이 3.9일 국회를 통과하였다.

이후의 제3단계 논쟁에서는 시민단체가 주도적 중재자로 등장하게 되었는데, 1999.3.25일 5개 시민단체가 연대한 ‘의약분업 실현을 위한 시민대책위원회(이하, 시민대책위)’를 구성하고 중재안 마련에 나섰다. 5.9일 시민대책위는 최종안을 제안하였으며, 의사회와 약사회 모두 이를 수용함으로써 합의안이 도출되었다. 골자는 모든 보건의료기관과 의약품을 대상으로 2000.7월부터 의약분업을 실시한다는 것이었다. 이에 대해서 보건복지부는 시민단체 중재안을 수용할 뜻을 밝히면서 6.23일 정부관료, 의사회와 약사회, 시민단체, 전문가 등이 참여하는 ‘의약분업실행위원회’를 구성하였다. 그러나 이후 의사회는 내부적으로 큰 반발에 직면하였으며, 그 결과 약사의 임의조제 근절을 주장하면서 의약분업 수용 거부로 전환하였다. 그럼에도 실행위원회는 9.17일 의약분업 최종안을 확정하였으며, 11월에는 약사법 개정안을 국회에 제출하였다. 국회는 12.7일 이를 통과시켰다.

그러나 이 무렵부터 의사회의 집단행동이 본격화되었다. 의사회는 1999.11월 범의료계 결의대회를 개최하는 것을 시발로 2000.1월에는 의사회 내에 ‘의권쟁취투쟁위원회’를 설치하였다. 2.17일에는 전국의사궐기대회를 개최하였는데, 동네의원의 약 78%가 집단휴진을 단행하였다. 4.1일 정부는 6.0%의 의보수가 인상안을 제시하면서 의료계를 무마하고자 하였으나, 의사회는 4.4-6일 사이에 두 번째 집단휴진을 단행하였다. 6월 들어서도 20-25일 사이에 집단폐업을 단행하였다. 이에 정부는 6.24일 여ㆍ야 영수회담을 개최하고 7월 임시국회에서 임의조제 금지와 대체조제 제한을 골자로 하는 약사법 재개정에 합의함에 따라서 의사단체는 6.26일 폐업을 철회하였다. 영수회담의 약속대로 7.13일 약사법이 재개정됨으로써 의약분업은 예정보다 1개월 연기된 8.1일부터 실시되었다.

그러나 의약분업의 실시는 또 다른 갈등의 시작이었다. 의사회 집행부와는 별개로 병원 전공의들은 2000.7월말부터 의약분업에 반대하는 파업을 시작하였다. 이후 8-10월 사이에 의료계는 강력하게 반대활동을 전개하였으며, 정부는 이를 무마하기 위해서 의보수가 현실화와 원외처방료 인상 등의 다양한 유인책들을 동원하였다. 그럼에도 의사회 강경론자들이 8.11일 폐업을 강행하자 정부는 의료계에 공개 대화를 제의하였다. 이후 9월 들어서도 휴진 및 진료거부 사태가 계속되자, 보건복지부 장관은 9.24일 정부 의약정책의 문제점을 사과하기에 이르렀다. 이에 호응하여 9.26일부터 의ㆍ정 간 대화가 시작되었으나, 의사회는 10.6일부터 다시 제3차 파업을 단행하였다. 그러나 국민들의 따가운 시선과 누적된 경영손실로 인하여 그 강도는 현저히 약화되었다. 이후 10.24일 의ㆍ약ㆍ정 협의체가 구성되고 11.11일 약사법 개정에 합의하였다. 복지부는 12.11일 약사법 개정안을 국회에 제출하였으며, 2001.2.28일 국회를 통과하여 3년간 지속된 의약분업 논쟁은 막을 내렸다.

2. 환경적 맥락: 정치적 기회구조와 활성화된 시민사회

의약분업 논쟁은 김대중 정부 출범과 더불어 시작하여 2000년 말까지 약 3년간 지속되었다. 이 기간 동안에는 많은 정치적 사건이 있었으며, 이것이 의약분업 정책의 결정과정 및 산출에 큰 영향을 미쳤다. 우선은 1997.12월의 대선과 이를 통한 김대중 정부의 출현은 의약분업 논쟁을 촉발시킨 중요한 환경적 맥락이었다. 대선에서 김대중 후보는 의약분업을 선거공약으로 제시하였으며, 당선 후 이를 주요 국정과제의 하나로 선정하였다(안병철, 2001). 무엇보다도 김대중 정부의 등장은 사회전반의 권력구조의 변화를 수반하였다. 김대중 정부가 한국 근세사에서 처음으로 선거를 통해서 여ㆍ야 간에 수평적인 권력교체를 이루는 데 성공하였기 때문이다(Kihl, 2005). 김대중 정부는 과거의 보수적 주류세력과 구분되는, 개혁지향적 정부를 표방하였다. 따라서 이러한 정치적 분위기 하에서 의약분업은 보건의료분야 개혁의 일환으로 추진되었다. 그리고 김대중 정부는 취약한 권력기반을 보충하기 위한 방안으로서, 진보적 시민단체 및 노동단체 등과의 연대를 추진하였다(Kim, 2006). 이러한 진보적 시민단체 등은 의약분업을 적극 지지하였다. 따라서 1997년의 대선과 이로 인한 김대중 정부의 출현은 의약분업 논쟁과정에서 정책 창(policy window)의 역할을 수행하였다.

1999.3.30일의 수도권 재ㆍ보선도 의약분업 논쟁에 영향을 미친 중요한 정치적 사건이었다. 즉, 1998.12월부터 의약분업 논쟁에 개입하기 시작한 국민회의(여당)는 1999.2월 의약단체와의 논의 끝에 최종 협상안을 제시하였으나, 의사회의 거부로 무산된 바 있다. 이후 의사회와 약사회는 별도로 의약분업 모형을 제안하기로 하고, 이를 조건으로 의약분업 1년 연기를 국민회의에 건의하였는데, 국민회의는 이를 수용하였다. 당시 국민회의가 이를 수용한 데는 “...반대여론이 너무 커 의약분업을 연기하는 게 좋겠다는 게 당의 입장이며, 연기한다면 선거 뒤로 연기하는 게 바람직하다고 본다(한겨레신문, 99.3.2일자)”라고 한 김원길 당시 정책위의장의 발언에서 보듯이, 정권 초기의 재ㆍ보선을 앞두고 의약단체의 반발을 피하고자 한 정치적 동기가 크게 작용하였다.

3.30일의 재ㆍ보선은 구로 을(국회의원), 시흥(국회의원), 안양(단체장)의 3개 지역에서 실시되었는데, 선거결과, 구로 을에서는 국민회의 한광옥, 시흥에서는 자민련 김의재, 안양에서는 한나라당 신중대가 각각 당선되었다(중앙일보, 1999.3.31일자).

2000.4월의 총선 역시 의료계의 집단파업 및 정부의 대응방식에 일정한 영향을 미쳤다. 즉, 의료계는 2000.4월초부터 집단휴진이라는 초강경 수단을 동원하여, 약사의 임의조제 및 대체조제를 이유로 의약분업에 반대하였는데, 이처럼 의사회가 초강경 수단을 동원한 데는 임박한 총선을 앞두고 정부ㆍ여당을 압박하고자 하는 전략적 판단이 크게 작용하였다. 그리고 총선을 앞둔 정부는 의사회의 요구에 대해서 의보수가를 6% 인상하는 등의 방식으로 의료계를 무마하고자 하였다(차흥봉, 2006).

당시 의사회 조상덕 공보이사는 “카운터(무자격 약품판매업자)의 난매, 약사의 임의조제 관행을 그대로 둔 채 의약분업을 할 수는 없다. 잘못된 의료관행을 먼저 수정하고 의약분업에 들어가야 한다”며 의약분업을 반대하였다(조선일보, 2000.4.6일자).

다음에 사회적 맥락으로서의 시민사회의 활성화 정도 역시 정책 네트워크 및 정책산출에 영향을 미치는 중요한 변수이다. 즉, 시민사회가 활성화되어 있지 못하면 정책 네트워크가 소수의 참여자를 중심으로 폐쇄적으로 운영될 가능성이 크며, 정책산출 역시 정부의 의도대로 되기가 쉽다. 반면에 시민사회가 활성화된 민주화된 사회적 환경 하에서는 다양한 행위자들이 정책과정에 참여하며, 이에 따라서 정책 네트워크도 개방적이고 유동적으로 될 수 있다. 이익집단들도 정부와의 독점적 의사전달 통로를 유지하기가 어려워짐에 따라서 다양한 방식을 동원하여 압력을 행사하게 될 것이다. 정책산출 역시 다양한 이해관계의 개입으로 가변적이고 예측불가능하게 된다(Kim, 2006). 의약분업 논쟁이 전개되던 1998-2000년의 기간은 시민사회의 영향력이 극대화된 시기였다. 시민사회는 1987년을 기점으로, 1988-89년의 여소야대 국면을 거치면서 영향력이 강화되었다(Tat Yan Kong, 2000). 이러한 추세는 1990년대 이후 민주화의 진전 및 문민정부의 출현과 더불어 가속화되어 다양한 시민단체, 노동단체, 이익집단 등이 정책과정에 영향력을 행사하였으며, 국가와 시민사회의 관계도 수평적인 협력과 갈등의 관계로 전환되었다(Kihl, 2005).

특히, 김대중 정부는 처음부터 친시민사회적이고 친노동적인 정권이었다(양재진, 2001). 참여연대 등 진보적 시민단체와 민주노총 등은 선거과정에서부터 적극적인 지지자였으며, 한국노총의 경우도 대선과정에서 김대중 후보와 정책연대를 하였다. 그리고 정부 출범이후에는 시민단체나 노동단체의 지도자들이 대거 정부기관으로 진출하였으며, 정부의 개혁정책을 적극 지지하였다. 정부로서도 취약한 권력을 보충하는 차원에서 이들을 활용하였다(김순양, 2005). 따라서 의약분업 논쟁 당시에는 시민사회의 영향력이 극대화되어 있었으며, 이는 의약분업의 정책 네트워크 및 정책산출을 특징짓는 데 큰 영향을 미쳤다.

대표적으로, 시민단체는 2000.4월 총선에서 낙천ㆍ낙선운동을 전개하였는데, 그 대상은 여당보다는 한나라당이나 자민련 소속이 훨씬 많았다. 따라서 정부는 이것이 비합법적임이 판명되었음에도 계속 방치하였다.

3. 정책 네트워크: 개방된 네트워크와 다양한 전략의 동원

1) 멤버십

우선 행위자의 수면에서 의약분업의 논쟁과정에서는 전술한 환경적 영향을 반영하여 많은 수의 행위자들이 개입하였다. 이는 의약분업이 오랫동안 논쟁이 진행되는 과정에서 이해 당사자들의 관심이 증대한데다, 정부가 의약분업을 보건의료개혁의 일환으로 강력하게 추진하는 과정에서 의사단체의 파업 등으로 국민들의 관심도 배증하였기 때문이다. 대체로 시기에 무관하게 적극적으로 참여하였던 행위자들로는 보건복지부, 대통령, 여당, 야당, 의사단체, 약사단체, 병원협회, 참여연대, 경실련 등이었다. 그리고 당시는 이미 정치사회적 민주화가 상당부분 진행되었고, 시민사회의 영향력이 배가된 상태에서 특정 이해관계인을 정책과정에서 의도적으로 배제하는 것이 구조적으로 불가능하였다(Kim, 2006). 따라서 이해집단들은 자유롭게 정책 네트워크에 참여하거나 탈퇴할 수 있는 상태였으며, 대부분의 이해집단들이 자신의 선호를 주장할 수 있는 어느 정도의 자원도 보유하고 있었다. 이 점에서 의약분업 정책 네트워크는 멤버십 속성 면에서 개방적이고 유동적인 이슈 네트워크에 가까웠다.

그러나 주도적 행위자는 각 시기별로 변동이 있었다. 그리고 기본적으로 주도적 행위자는 의와 약이라는 두 갈등하는 당사자에다, 보건의료정책 주무부처인 보건복지부, 그리고 여당이나 시민단체 등 의와 약간의 갈등을 중재하고자 한 중재자로 구분되었다. 우선 보건복지부가 의약분업의 추진을 공식적으로 발표한 1998.3월부터 의약분업 추진을 논의하기 위해서 복지부 산하에 결성된 분추협 활동이 5차 회의를 끝으로 종료되는 시점인 1998.10월까지는 주도적 행위자가 정책 추진자인 보건복지부와 의약분업의 양대 이해당사자인 의사단체 및 약사단체였다(이상이 외, 2000). 이후 의사회, 약사회, 병원협회가 의약분업 연기를 주장하고, 대통령의 지시로 여당인 국민회의가 중재자로 등장한 1998.12월부터 1999.2월까지는 국민회의와 의약단체가 주도적 행위자였다(안병철, 2001).

1999.3월부터는 시민단체가 분쟁의 중재자로 등장하였다. 이는 기본적으로 1999.2월의 의ㆍ약 간의 합의에서 시민단체 중재안을 받아들이기로 하였기 때문이다(김영수, 2004). 따라서 1999.3월부터 의약분업 최종방안이 확정된 1999.9월까지는 시민단체, 의사회, 약사회가 주된 행위자였으며, 보건복지부 역시 시민단체 중재안을 수용하고 의약분업실행위원회를 출범시키는 등 적극적 행위자로서 기능을 하였다. 이후 1999.10월부터 정부의 약사법 개정안이 국회에 상정된 2000.12월까지는 의약분업을 연기하고자 하는 의사단체와 이를 시행하고자 하는 정부가 주된 갈등의 당사자였다(차흥봉, 2006). 따라서 이 시기는 의ㆍ정 간의 갈등으로 특징된다. 물론 이 과정에서 약사단체도 의약분업에 관한 의ㆍ약ㆍ정 협의에 참여하였기 때문에 주요 행위자의 하나로 볼 수 있으며, 시민단체도 지속적으로 의약분업의 시행을 주장하면서 논쟁과정에 참여하였다.

2) 주요 행위자의 이해

의약단체에게 의약분업은 직역범위의 재설정과 관련되는 민감한 사안이었다. 의약분업은 기존의 임의조제 및 임의투약의 관례를 깨고, 진료와 처방은 의사에게 조제와 투약은 약사에게 전속시키려는 것으로서, 의약단체는 이 과정에서 자신들이 누려오던 경제적 편익과 직업적 위세를 잃을 것을 크게 우려하였다. 특히, 의사단체는 의약분업으로 잃게 될 손실이 약사보다 훨씬 클 것으로 보았다(Kwon, 2003). 구체적으로 의약분업과 관련한 의약단체의 이해관계를 주요 이슈별로 비교해 보면 다음과 같다.

첫째, 임의조제와 관련하여, 이의 근절이 의약분업의 본질이므로 의약단체 모두 이에 동의하였다. 그러나 임의조제의 개념에 대한 해석이 상이하였다. 특히, 일반의약품의 낱알 판매와 관련하여 이해가 크게 달랐다. 의사단체는 PTP 또는 Foil 형태로 포장된 일반의약품을 낱알로 판매하면 이는 임의조제라고 주장하였다(이경희⋅권순만, 2004). 따라서 낱알판매를 규제하고 포장 안에 넣어서 판매해야 하며, 알약의 판매단위를 크게 하여 통약판매를 강화해야 한다. 의약분업 시의 약사의 임의조제 개연성과 관련하여 의사회는 1999.9.14일자 ‘의약분업 시행 시 임의조제 근절대책에 대한 건의’에서 다음과 같이 주장하고 있다.

...약사법 시행규칙 제12조의 조항을 개정함으로써 약사의 임의조제가 금지되는 것으로 되어 있습니다. 그러나 현행 약사법 제21조 제4항을 반대 해석하는 경우 전문의약품을 조제하는 경우에만 처방전이 필요하고 일반의약품을 조제하는 경우 의사의 처방 없이 조제할 수 있는 것처럼 해석할 소지가 있으므로 ... 의사의 처방전이 없는 경우에는 전문의약품이나 일반의약품에 관계없이 조제행위를 할 수 없도록 법률을 개정하고 약사법 제76조의 벌칙조항을 강화할 것을 아래와 같이 건의 하오니 적극 반영하여 주시기 바랍니다...

반면에 약사회는 임의조제는 약사법에 금지되어 있으며, 의약분업이 되는 순간 임의조제는 사라진다고 주장하였다. 다만, 국민의 비용과 편의를 고려해 소단위 판매를 허용해야 한다. 일반의약품은 앞으로 슈퍼마켓에서도 판매할 수 있을 것인데 약국에서 일반의약품의 낱알 판매를 금지하는 것은 맞지 않다고 보았다.

둘째, 대체조제의 문제로서, 이는 약사가 의사가 처방한 약품과 동일한 성분, 함량, 제형으로 약효가 인정된 다른 회사의 제품으로 대체하여 조제할 수 있는 가하는 것이다(차흥봉, 2006). 의사단체는 대체조제의 허용은 의사들의 진료권을 침해하는 것으로 보았다. 따라서 처방전 발행은 상품명으로 하고, 부득이하게 대체투약을 해야 하는 경우에는 의사의 사전 동의를 받아야 한다고 주장하였다. 반면에 약사회는 약사의 대체조제를 폭 넓게 인정해 줄 것을 주장하였다. 약효에 대한 성능시험이 끝난 약품은 약효가 동등하다고 볼 수 있으므로 값싼 일반의약품으로 폭넓게 대체해야 국민들의 약제비를 절감할 수 있다는 것이다.

물론, 의사들이 대체조제에 반대하는 데는 대체조제를 금지할수록 의사들의 의약품 선택권이 넓어지고, 이 과정에서 제약회사로부터의 음성적 편익이 발생할 수 있는 측면도 있다.

그러나 내심 약사회는 대체조제가 가능하면 마진이 큰 약을 팔 수 있고, 약품 선택권을 행사하면서 반대급부를 누릴 수 있다. 투약과정의 자율성이 커짐으로써 직종의 권능도 강화된다.

셋째, 상품명 처방 및 일반명 처방과 관련된 이해의 대립이었다. 이는 동일한 화학성분을 갖는 상품명약(brand name drug)과 일반명약(generic drug) 중에서 의사들이 무슨 약을 기준으로 처방전을 발행할 것인지와 관련되는 것이다(이경희⋅권순만, 2004). 일반명약은 신약인 상품명약의 특허기간이 지난 경우에 이와 동일한 성분의 약을 생산한 것으로서, 의사들은 대체로 오리지널인 상품명약을 선호한다. 같은 성분의 약이라고 하더라도 제조회사에 따라서 약의 효능이 다르다고 생각하기 때문이다. 그리고 이는 약사들의 대체조제 문제와도 직결된다. 왜냐하면 일반명으로 처방하게 되면 약사들이 광범위하게 대체조제를 할 수 있다고 보기 때문이다. 따라서 의사단체는 상품명 처방을 확대할 것을 주장하였다. 반면에 약사단체는 일반명 처방을 주장하였다. 약효에 대한 성능시험이 끝난 값싼 일반명 의약품으로 대체할 수 있어야 국민들의 약제비를 절감할 수 있다고 보았다.

내심으로는 일반명으로 처방을 하게 해야 자신들의 의약품 선택권이 확대되며, 이 과정에서 제약회사와의 관계에서 지배적 관계에 설 수 있기 때문이다.

넷째, 전문의약품과 일반의약품의 구분문제였다. 일반의약품은 의사의 처방전이 없이도 구입할 수 있는 비처방약(OTC: Over-The-Counter Drug)이다. 반면에 전문의약품은 의약품을 구입하는 데서 의사의 처방전이 필요하다. 의사단체는 약품 분류에서 전문의약품의 범위를 확대하고 일반의약품은 축소해야 한다고 주장하였다(이상이 외, 2000). 반면에 약사단체는 가급적 일반의약품이 많아야 한다고 주장하였다. 물론, 일반의약품이 많아야 국민들이 병의원과 약국을 이중으로 오가야 하는 불편이 감소하며, 의료비 및 약제비도 절감할 수 있다고 주장한다. 그러나 이외에도 약사로서는 일반의약품의 수가 많아야 의사로부터의 자율성이 증가하며, 의약품 선택의 폭이 넓어지게 되어 경제적 편익이 커지기 때문이다.

그렇게 해야 환자와 약사에 대한 의사의 통제력이 강화되기 때문이다. 그리고 환자가 약국에서 임의로 구입할 수 있는 약이 적을수록 약을 사기 위해서는 병ㆍ의원을 방문해야 하며 이 과정에서 진료수입이 증가한다.

다섯째, 주사제를 의약분업에 포함할 지의 여부이다. 의사단체는 주사제를 의약분업에서 제외시킬 것을 주장하였다. 환자들이 주사를 맞기 위해서 병원과 약국을 동시에 방문해야 하는 불편을 줄일 수 있음을 명분으로 내세웠다(대한의사협회 청원서, 1998). 그러나 본질적으로는 주사제를 의약분업에서 제외함으로써 약품판매로 인한 수익이 커지기 때문이었다. 반면에 약사들은 주사제도 의약분업에 포함할 것을 주장하였다. 주사제를 의약분업에 포함해야 주사제의 오ㆍ남용을 방지할 수 있다고 주장하였다(차흥봉, 2006).

물론, 보다 본질적으로는 주사제를 의약분업에 포함시킴으로써 자신들이 주사제의 투약권한을 갖겠다는 것이며, 이를 통해서 의약품 판매로 인한 경제적 편익이 커질 수 있기 때문이다.

여섯째, 기관분업과 직능분업을 둘러싼 이해대립이다. 이는 의약분업의 단위를 병원, 의원, 약국 등 기관을 단위로 할 것인가, 아니면 의사와 약사라는 직능을 단위로 할 것인가에 관한 것이다. 이에 대해서는 의료단체 중에서도 병원협회가 보다 민감한 이해를 갖는 것이었다. 따라서 이와 관련해서는 의와 약 간에는 물론, 의료분야 종사들 간에도 이해가 상충하였다. 우선 병원협회는 대형병원의 경우는 자체 약사가 있어 이미 직능분업이 되고 있기 때문에 의약분업에서 제외해야 한다고 주장하였다. 기관분업을 하면 병원 내 외래약국을 폐쇄해야 하기 때문에 경영손실이 우려되었기 때문이다. 따라서 병원협회는 1999.11.23일, 다음과 같은 내용의 약사법 개정 청원서를 제출하였다.

즉, 병원협회는 직능분업을 주장하면서 병원 내의 근린시설에 식당, 편의점 등과 같이 약국도 개설할 수 있도록 해야 한다고 요구하였다(대한병원협회, 약사법 개정 청원서, 1999. 11. 23일).

‘의료기관의 시설 또는 구내에는 약국을 개설하지 못한다’고 규정되어 있는 개정안을 타 업종과의 관계 및 국민 불편해소 차원에서 ‘의료시설에 약국을 개설하지 못한다’로 수정하여 병원 내의 근린시설에 식당, 편의점 등과 같이 약국도 개설할 수 있도록 함... 의료기관은 이미 처방과 조제가 분리되어 의약분업이 시행되고 있으며 약사법 제22조 제1`항의 약사의 조제거부금지 조항과도 상충되므로 외래환자에 대한 원내조제금지 조항은 삭제함...

반면에 개원의들은 병원도 포함하는 기관분업을 주장하였다. 병원이 의약분업에서 제외되면 환자들이 동네 의원보다는 대형병원에 집중할 것으로 우려하였다. 약사단체의 경우는 당연히 병원도 의약분업에 포함하는 기관분업을 주장하였다. 그래야 약국이 조제 및 투약할 수 있는 의약품의 양이 많아지고, 그만큼 경제적 편익도 커지기 때문이었다.

가령, 개원의협회는 병원을 의약분업에서 제외한 의약분업추진협의회 안에 크게 반발하여 분업연기를 적극 주장한 반면, 2차 의료기관까지를 의약분업에 포함시킨 1998.12월의 국민회의의 보건의료개혁방안에 대해서는 긍정적인 관심을 보이면서 국민회의 주도의 협상에 참여하였다(김영수, 2004).

정부, 시민단체, 국민회의 등은 의약분업 과정에서 공익과 의료소비자를 대표하는 입장에서 이해당사자가 될 수 있었지만, 대체로는 정책 중개자의 역할을 수행하였다(전진석, 2003). 우선 정부는 처음부터 예외를 거의 인정하지 않는 의약분업을 주장하였다, 그것이 공익에 부합한다고 보았기 때문이다. 즉, 정부는 의약분업을 통하여 의약품 오남용을 방지하고 의약품의 적정사용으로 약제비를 절감할 수 있다고 보았다. 궁극적으로는 의약분업을 통해서 의료서비스의 질을 향상시키며, 왜곡된 의약품 유통구조를 개선하고 제약 산업을 발전시킬 수 있다고 보았다. 또한 의약분업의 시행으로 세원을 정확하게 포착함으로써 의료종사자에 대한 적정과세에도 유리하였다. 그러나 정부는 공익에 따라서만 행동한 것은 아니며, 실행가능성 측면과 더불어 의약분업의 문제점도 직시해야 했다. 즉, 의약분업으로 인한 의약단체의 반발, 병⋅의원과 약국을 동시에 방문해야 하는 국민들의 불편함, 의료기관의 불균형적 분포, 의료보험수가 인상 등 많은 것들을 동시에 고려해야 했다.

시민단체의 경우는 의약분업이 의료소비자인 국민의 건강권 확보와 적정진료 및 적정투약을 위해서 반드시 필요한 제도라고 보았으며, 예외를 거의 인정하지 않는 의약분업을 주장하였다(14개 시민⋅보건의료인단체 성명서, 1998. 11. 26일). 이들은 정부와는 또 다른 입장에서 규범적 당위성을 주장하였다. 이들이 규범적으로 표방하는 이해는 의료소비자인 국민의 이해를 보호하자는 것이며, 이것이 시민단체의 존립목적이도 하였다. 그리고 이들은 실행가능성이나 의약분업으로 인한 추가적 재정부담 등을 우려할 입장이 아니었기 때문에 원칙론에 집착하였다. 그러나 시민단체에게도 실질적 이해는 있었다. 의약분업은 대표적 보건의료개혁 정책의 하나였는데, 시민단체로서는 의약분업 이슈를 통해서 자신들의 조직역량을 강화하고 정책과정에 영향력을 증대시킬 수 있을 것으로 보았다. 그리고 김대중 정부 출범이후, 사회가 보수와 진보로 재편되고 있는 과정에서 의약분업은 개혁정책을 매개로 김대중 정부와 진보적 시민단체가 집권블록을 형성할 수 있는 중요한 매개물이었다. 이들에게서 의약단체는 기득권을 주장하는 보수적 전문이익집단의 전형으로 보였다(Kim, 2006).

여당인 국민회의는 의약분업이 대선 당시의 선거공약이었던 데다, 김대중 정부 초기의 개혁정책을 적극적으로 지원해야 하는 입장에 있었다. 비록 정권교체에는 성공하였지만, 집권초기 김대중 정부의 권력기반은 매우 취약하였다. 따라서 개혁정책의 추진을 통해서 새로운 권력기반을 구축하는 것이 필요하였다. 그리고 국민회의로서는 의약분업을 지지함으로써 진보적 시민단체들과의 연대를 형성하는 데도 유리하였다. 그러나 다른 한편으로는 의약분업으로 인해서 국민들의 불편이 가중되면, 이것이 선거에 불리하게 작용할 것을 우려하였다. 특히 의약분업으로 인한 편익은 장기적인데 비해서, 이로 인한 불편은 단기간에 숙지될 수 있는 것이었다. 따라서 국민회의는 1999.3월의 재보선을 앞두고 의약단체가 주장한 의약분업 시행 연기에 쉽게 동의하였다. 그리고 의료계 출신 의원들의 경우는 소속 정당에 불문하고, 의약분업 연기를 주장하였다(이상이 외, 2000).

실제로 시민단체와 노동단체는 1997.12월의 대선기간 중에 김대중 후보를 적극 지지하였으며, 2000.4월 총선에서도 낙천ㆍ낙선운동을 통해서 여당인 국민회의에 매우 유리한 선거환경을 조성하였다(Kihl, 2005).

3) 행위자들의 상호작용 및 전략

의약분업 논쟁과정에서 주요 행위자들은 다양한 전략을 동원하여 자신들의 이해를 극대화 하고자 하였다. 우선 제1단계에 해당하는 1998.3월부터 12월 중반까지의 분추협 주도의 의약분업안 마련단계의 주요 참여자는 보건복지부, 의사단체, 약사회, 시민단체 등이었다. 우선, 1998.3.14일 의약분업 추진정책을 발표하면서 의약분업 논쟁을 촉발한 복지부는 합의제 의사결정 방식을 통하여 이해당사자들 간의 갈등을 해결하고자 하였다. 그리고 시민단체 등도 의약단체 간의 갈등중재에 개입시키고자 하였다. 즉, 복지부는 5.21일 분추협을 구성하였는데, 정부관료 4명, 의약계 6명, 소비자대표 1명, 9명은 시민단체, 언론계, 학계, 연구기관들로 구성되었다. 분추협은 복지부가 활동을 주도하였으며, 소비자 대표와 공익전문가의 발언권도 비교적 강하였다(안병철, 2001). 분추협은 1998.10월까지 모두 다섯 차례의 회의를 개최하였다. 분추협 외에도 복지부는 5.21일 의료계 대표와 공익대표를 위원장으로 하여 약품의 분류기준 및 단순의약품의 범위설정을 위한 의약품분류위원회를 구성하였다.

의사회 및 약사회의 경우는 분추협에서 의약분업에 동의하였으나, 막상 정부안이 확정되자 이에 불복하였다. 이 때 의사단체가 주로 채택한 전략은 정부에 연기를 건의하거나 기자회견을 행하는 방식, 약사회, 병원협회 등과 연대를 형성하는 방식, 국회에 청원하는 방식, 의사출신 국회의원을 통한 로비 등이었다. 우선 1998.11.1일 서울시 의사회 회장은 의약분업은 점진적으로 해야 한다고 촉구하였으며, 11.23일 의사회는 공식적으로 연기를 주장하였다. 그리고 목포시 지역단위에서도 목포시 의사회를 중심으로 목포시의 약사단체, 일부 소비자단체 등 20여개 단체가 공동으로 정부에 의약분업 연기를 건의하였다. 의사회는 11.26일에 국회에 연기청원서를 제출하였다(이상이 외, 2000). 병원협회도 의약분업 연기를 다양한 방식으로 주장하였다. 우선 11.2일 의사회와 공동보조를 취하기로 하였으며(의협신보, 1998.11.3), 11.26일 의약분업 연기를 공식적으로 제기하였다. 12.2일에는 국회에 의약분업 연기청원서를 제출하였다. 그리고 병원협회 역시 병원경영인 출신인 황성균 의원을 통하여 로비를 하였다. 약사회 역시 의약분업 연기를 주장하였다. 즉, 약사회는 11.19일 서울시약사회 회장이 의약분업 연기를 주장하는 것을 시작으로 11.27일 국회에 의약분업 연기를 청원하였다. 약사회 역시 약사출신 보건복지위원들을 통하여 의약분업 연기를 주장하게 하였다.

당시 16명의 보건위원회 위원들 중에서 약사출신 김명섭, 김병태, 김정수, 오양순, 의사출신 김찬우, 박시균, 정의화, 치과의사 출신 황규선, 병원경영 황성균 등 상당수가 의약계 출신이었다(안병철, 2001).

의사회 유성희 회장은 “의약분업은 의약품의 오남용 방지와 국민건강 보호를 위해서 반드시 시행되어야 한다. 그러나 여건이 적합지 않고 준비가 너무 미비하다”며 연기를 주장하였다.

당시 병원협회는 분추협 4차 분업 안에서 분업대상 의약품 중 주사제가 제외되어 있었으며, 분업대상 기관으로서 대형병원이 제외되어 있었기 때문에 의약분업 안에 대해서 유리한 입장에 있었다. 그러나 병원협회는 복지부가 의약품 납품비리 근절대책을 의약분업과 병행하여 추진할 것이라고 하자 의약분업 반대로 선회하였다.

당시 약사회는 “정부가 외래환자의 원외조제를 유도하고 약가마진을 없애기 위한 의약품 물류조합을 완료하는 것이 의약분업에 앞서 선행되어야 한다”면서 의약분업 연기를 주장하였다(차흥봉, 2006).

가령, 1998.11.10일의 보건복지부 국정감사에서 김병태 의원은 준비부족을 이유로 의약분업 3년 연기를 주장하였으며, 이후 1998.12월의 복지위원회 법안심사소위에서도 약사출신 의원들은 의사출신 의원들과 함께 의약분업 연기를 주장하였다.

이상에서 보면, 제1단계에서는 의약단체는 적극적이고 과격한 단체행동보다는 협의기구 참여, 성명서, 건의문, 국회청원, 직능출신 의원들에 대한 로비 등 비교적 제도적이고 온건한 방식을 동원하여 의약분업 시행을 연기하고자 하였다. 이는 당시까지는 의약분업에 대한 정부의 입장이 확고하게 정리되어 있지 않았고, 의와 약 두 당사자가 아직 공생적 관계로 서로를 인식하였기 때문일 것이다.

반면에 시민단체의 경우는 1998.10월 이전에는 대체로 분추협 등에 참여하여 자신의 주장을 개진하거나 중재기능을 수행하였으나, 이후 의약계의 반대로 의약분업이 무산될 위기에 처하게 되자 의약품 약가차액의 폭로, 국회에 호소문 발송, 헌법소원 등 다양한 방식을 동원하여 의약단체 및 국회를 압박하는 전략을 구사하였다. 즉, 의약단체의 반대가 표면화되기 시작할 즈음인 1998.11.12일 참여연대는 기자회견을 열고 의약품 약가조사 결과를 발표하였다. 여기서 참여연대는 의료보험약가와 실거래약가의 차이로 큰 폭의 보험재정 손실이 초래되었다고 폭로하였는데, 이는 의약분업에 대한 국민적 관심을 유발하였다. 그리고 11.26일 경실련, 참여연대 등 14개 시민단체는 기자회견을 통해서 의약단체의 연기청원과 일부 국회의원들의 연기주장을 비난하였다. 12.10일에는 국회의원들에게 의약분업 입법을 청하는 긴급호소문을 발송하는가 하면, 12.16일에는 이해관계 있는 의원의 국회 상임위 배정은 국회법 위반이라며 국회의장을 상대로 헌법소원을 제기하기에 이르렀다.

의약분업 논쟁의 제2단계는 98.12.3일 김대중 대통령이 국민회의에 의약분업을 “자민련과 잘 협의해서 당이 주도적으로 추진하라”고 지시함으로써 국민회의가 주도적인 중재자로서 활약한 1999.2월까지의 시기이다(맹진학, 2005). 이는 이해집단에 둘러 싸여 있는 보건복지부로서는 의약분업 추진에 한계가 있으니, 여당이 보다 적극적으로 의약분업 추진에 나서라는 것이었다. 따라서 제2단계에서는 보건복지부는 주요 행위자에서 배제되고. 여당, 의사회 및 약사회가 주요 행위자였다. 우선 국민회의는 1998.12.23일 보건의료 개혁방안을 발표하였는데, 이에 대해서 개원의협회와 약사회가 관심을 보임에 따라 국민회의 주도의 협상이 본격화되었다. 이후 6차례의 협상을 통하여 1999.2.9일 최종협상안이 제시되었는데, 이에 대해서 약사회는 수용할 뜻을 밝혔으나, 의사회가 거부함으로써 국민회의 주도의 중재는 실패하였다. 이후 국민회의는 2.18일 당정협의를 갖고 분추협에서 합의한 내용대로 1999.7월부터 의약분업을 강행하기로 하였으나, 의약단체가 주장하는 의약분업 1년 연기 안을 수용함으로써 자신의 견해를 수정하게 된다.

당시 개원의와 약사들이 긍정적인 관심을 보인 이유는 의약분업 대상기관에 대형병원을 포함한다는 내용 때문이었다. 이들은 그동안 병원을 의약분업에서 제외한 분추협의 정부안에 대하여 반발하여 왔다.

이 기간 동안에 의사회와 약사회는 적극적인 반대활동보다는 협상에 참여함으로써 자신들의 이해를 극대화하는 전략을 택하였다. 그러나 의사단체의 경우는 협상안이 자신들에게 불리할 것으로 판단되자, 협상안 자체를 거부하였다. 이후 정부ㆍ여당이 의약분업을 강행하기로 하자, 의약단체들은 자체적인 의약분업안을 합의하고 이를 국민회의에 제시하였다. 즉, 의사회와 약사회는 2.24일, 시민단체가 중재하는 의약분업 모형에 합의하는 것을 조건으로 의약분업 1년 연기를 국민회의에 제시하였는데, 당시 재⋅보궐 선거를 눈앞에 두고 있던 국민회의는 이를 수용하였다.

따라서 1999.3월부터는 시민단체가 주도적으로 중재하는 제3단계에 돌입하게 되는 데, 이 시기의 주요 참여자는 시민단체, 의사회, 약사회였으며, 병원협회도 부분적으로 참여하였다. 우선 시민단체는 3.25일 경실련, 참여연대, YMCA, 녹색소비자연대, 한국소비자연맹 5개 단체가 연대하여 ‘의약분업실현을 위한 시민대책위원회’를 구성하였다. 시민대책위는 이후 5차례의 토론회를 개최하였는데, 토론자는 정부, 의사회, 약사회, 병원협회, 시민단체 대표로 한정하였다. 물론 토론회에서 참여자들은 합의보다는 자신의 주장을 반복하였지만, 시민대책위는 4.22일 의약분업 초안을 발표하고 이를 토대로 의약단체의 합의를 유도하였다. 그리고 5.9일 최종안을 제시하였으며, 이를 의약단체가 수용하였다.

시민대책위원회 활동에 대해서는 진보적 보건의료인 단체인 인도주의실천의사협의회(인의협)와 건강사회를 위한 약사회(건약) 등이 전문적 조언을 하였다.

의사단체와 약사단체는 이 기간 동안에 적극적으로 합의에 참여하였으며, 그 결과로서 나타난 것이 의약단체 및 시민단체 간의 5.10일 합의안이었다. 그러나 이러한 합의에 대해서 의사회 내부에서 비판이 강하게 일어나자, 이후 의사회는 의약분업실행위원회에서 약사의 임의조제 근절, 대체조제시 의사의 사전 동의, 주사제의 의약분업 제외 등을 주장하면서 분업 수용거부 의사를 밝혔다(동아일보, 1999.9.17일자). 반면에 병원협회는 합의안은 약사회의 이익에 편승한 무책임한 것이라고 비판하였다. 약사회는 병원이 분업대상기관에 포함되고 일정한 범위 내에서 대체조제가 허용되었기 때문에 시민단체 중재안을 반대할 이유가 없었다. 따라서 이후 복지부의 의약분업실행위원회에서도 협조적인 자세를 취하였다.

의사회는 합의안이 임의조제와 대체조제를 무제한 허용함으로써 오히려 의약품 오ㆍ남용을 조장하는 안이라며 반발하였지만, 국민회의에 제안하였던 합의기한이 5.10일 이었기 때문에 서명을 해야 할 입장이었다. 그렇지 않으면 제4차 분추협 안으로 1999.7월부터 의약분업을 실시해야 하기 때문이었다.

병원협회는 ‘병원의 외래약국 폐쇄는 의약분업의 근본정신에 위배되며, 환자의 불편을 가중시킨다. 주사제는 분업에서 제외되어야 한다. 의약품 선정 권한은 의사에게 주어져야 한다’고 주장하면서 합의안에 반대하였다(한국일보, 1999.5.11일자).

보건복지부는 1999.5월의 합의안 성립이후에 이를 수용하고 능동적 역할로 전환하고, 6.23일 의, 약, 언론, 시민단체, 공무원 등으로 구성되는 의약분업실행위원회를 구성하였다. 위원장은 보건복지부 차관이 담당하였으며, 분야별로 보건정책, 의료보험, 의약품관리의 3개 분과위원회를 편성하였다(보건복지부, 의약분업실행위원회 회의자료, 1999.6.30일). 실행위원회는 총 11차례의 분과회의를 거쳐서 도출된 건의사항을 토대로 9.17일 의약분업 최종안을 확정하였다. 이에 대해서 의료계는 반대하였지만, 약사회는 수용하였다. 이후 정부는 1999.11월 약사법 개정안을 국회에 제출하였으며, 이 법안은 12.7일 국회를 통과하였다.

이때부터는 정부, 시민단체, 약사회가 의약분업을 지지하는 반면에, 의사회와 병원협회가 의약분업을 반대하는 대립관계가 형성되었다. 의사회는 2000.10월까지는 다양한 압박수단을 동원하여 의약분업을 연기하거나 자신에게 유리한 방향으로 내용을 수정하게 하는 전략을 선택하였다. 구체적으로 의사회는 1999.11월 의약분업안을 반대하는 범의료계 궐기대회를 개최하였으며, 11.30일에는 병원협회와 함께 ‘올바른 의약분업 쟁취를 위한 범 의료계 결의대회’를 개최하고 다음의 내용을 포함하는 결의문을 채택하였다.

..우리는 의약분업 본래의 목적인 의사는 진료와 처방, 약사는 그 처방에 따라 조제하는 의사와 약사의 역할에 대한 기본원칙이 지켜짐으로써 의약품의 오남용을 방지할 것과 국민의 불편을 최소화하는 완전 의약분업을 시행할 것을 촉구한다... 우리는 세계 어느 나라에서도 볼 수 없는 불합리한 의약품 분류를 시정하지 않으면 의약분업의 목적을 달성할 수 없다는 것을 엄중히 경고한다...이러한 우리의 최소한의 요구가 받아들여 지지 않을 경우 우리는 환자진료를 포기할 수밖에 없으므로 부득이 의료보험 요양기관 지정서와 의사면허증을 반납할 것을 결의한다.

2000.1월에는 유성희 의사회 회장을 불심임하고 ‘의권쟁취투쟁위원회(이하, 의쟁투)’를 발족하고 투쟁 창구를 일원화하였다. 의쟁투는 2.17일 전국의사궐기대회를 개최하였는데, 이 때 동네의원의 78%가 집단 휴진을 하였다. 4.4-6일에는 두 번째 집단휴진을 하였다. 의쟁투는 5.11일 정부가 주최하는 의약분업관련 회의에 일절 참여하지 않을 것임을 천명하고 독자적인 의약분업 시범사업을 발표하였다. 5.21에는 의약분업에 대한 자신들의 요구안을 제시하며 정부가 수용하지 않을 경우 폐업하기로 결의하였다. 6.4일에는 제3차 전국의사궐기대회를 개최하였으며, 6.15일에는 다시 집단 폐업투쟁을 결의하였다. 이에 따라서 의사회는 6.20일부터 6일간 집단 폐업을 단행하였는데, <표 1>은 당시 의료기관의 파업현황을 나타내는 것이다. 그리고 이러한 의사회의 반대에 직면한 정부가 6.23일 최종 조정안을 발표하였으나, 의사회는 이를 거부하였다. 이후 6.24일 여ㆍ야 영수회담을 개최하고 7월 임시국회 내에 약사법을 개정하기로 합의하자 6.26일 의사들은 진료에 복귀하였다(차흥봉, 2006).

여기서 김재정 의쟁투 위원장은 “...저희는 국민건강을 책임지는 의사로서 잘못된 정책 때문에 국민의 건강을 볼모로 양심을 저버릴 수 없습니다. 첫째, 우리는 전문 의료인으로서 대한민국 국민을 위하여 잘못된 의약분업에는 참여할 수 없음을 이 자리에서 선언하는 바입니다. 둘째, 그리고 지금껏 23년간 우리의 숨통을 죄어 왔던 의료보험제도를 새판으로 바꾸지 않으면 의료보험도 거부합시다...”라고 대회사를 하였다.

<표 1> 2000.6.22일 현재 전국 의료기관 파업현황

단위: 개소(%)

	병의원 총계	종합병원	병원	의원
정상진료	2,344 (11.8)	112 (39.7)	256 (41.1)	1,976 (10.4)
부분진료	962 (4.8)	168 (59.6)	361 (57.9)	433 (2.2)
폐 업	16,641 (83.4)	2 (0.7)	6 (1.0)	16,633 (87.4)
계	19,947 (100)	282 (100)	623 (100)	19,042 (100)

자료: 차흥봉(2006)에서 발췌함.

이후 7월중의 계도기간을 거쳐 8월부터 의약분업이 실시되었으나, 7월에도 의사회는 약사법 개정 청원서를 국회에 제출하였다. 이후 7월말 약사법을 재개정하고 의사의 동의 없는 대체조제 금지, 통약판매의 강제화 등을 규정하자 의사단체의 반대는 다소 진정되었으나, 이번에는 의사회 집행부와는 별도로 전공의 및 교수 등 3차 병원 의사들을 중심으로 7.29일부터 파업을 시작하였다. 이에 대해서 보건복지부는 8.10일 보건의료발전대책을 발표하고 사태를 수습하고자 하였으나, 의사회 강경파들은 8.11일 전면 폐업을 강행하였다. 8.24일 보건복지부는 의료계에 공개대화를 제의하였으나, 의사회는 의약분업의 여건조성, 정부의 사과 및 구속자 석방을 요구하며 강경하게 대립하였다. 그리고 2000.9월 들어서도 일부 의원의 휴진이 계속되고, 의대교수들도 진료에서 철수하는 등의 사태가 계속되었다.

이들은 상용 처방약의 품목수를 제한하는 것은 의권 침해이다. 지역협력위원회를 통한 조정은 불가하다. 임의 및 대체조제 금지를 골자로 하는 방향으로 약사법을 개정해야 한다고 주장하였다(차흥봉, 2006).

반면에 이 기간 동안에 약사단체의 활동은 소극적이었다. 약사회는 1999.9월의 정부안에 대해서 비교적 만족하였기 때문에 혹시 정부가 의사단체의 압력으로 이 안을 후퇴시키지 않을까를 주로 걱정하였다. 가령, 약사회는 의사들의 파업이 진행되던 2000.6.25일 의약분업 불참을 선언한바 있는 데, 이에 대해서 정부가 설득함으로써 의약분업에 조건부로 참여하였다. 그리고 2000.10월 이후에는 의ㆍ정 간의 타협이 이루어지자 약사회도 10.24일 의ㆍ약ㆍ정 협의체 구성에 참여하였으며, 그 결과 11.11일 3자간에 약사법 개정에 합의하였다.

전술하였듯이, 1999.10월 이후의 의약분업 논쟁은 주로 정부와 의사단체간의 대립 구도였다. 의료계의 집단행동에 대해서 정부는 유인과 제제를 병행하였다. 유인의 방법은 첫째, 의약분업으로 인해서 줄어들 의사들의 수입을 보전해주기 위해서 건강보험수가와 처방료를 인상하는 등 경제적 편익을 제공하였다. 구체적으로 정부는 2000.4.1일 건강보험수가를 6% 인상함으로써 의사들의 반발을 무마하고자 하였다. 그리고 의사회의 반발이 거세던 8.9일에는 원가의 80% 수준인 건강보험수가를 2년 내에 현실화할 것임을 발표하였으며, 8.10일에는 처방료를 63% 인상하였다. <표 2>는 의약분업 논쟁 중의 건강보험수가 인상 내역이다.

<표 2> 의약분업 논쟁 중의 건강보험수가 및 처방료 조정 내역

조정일시	조정내역
1999.11.15	건강보험수가 12.8% 인상
2000.4.1	건강보험수가 6% 인상
2000.7.1	건강보험수가 9.2% 인상
2000.8.10	원외처방료 63% 인상
2000.9.1	건강보험수가 6.5% 인상
2001.1	건강보험수가 7.08% 인상

자료: 이경희ㆍ권순만(2004), 맹진학(2005) 등을 참조하여 작성함.

둘째, 대화를 통해서 의료계와의 관계개선을 도모하였다. 2000.6월 의사들의 파업이 진행되던 무렵, 정부는 국무조정실 주도로 의료계와 협의를 시작하였으며, 6.24일에는 여ㆍ야 영수회담을 개최하고 7월 임시국회 내에 임의조제를 금지하고 대체조제를 제한하는 것을 골자로 하는 약사법 재개정에 합의하였다. 8.7일에는 보건복지부장관을 경질하였다. 신임장관은 8.9일 의사회를 방문하고, 수감 중이던 의사회장과 서울시 의사회장을 면회하였다. 그리고 9.24일 보건복지부장관은 그간의 정부의 의약정책의 문제점을 사과하였다. 10.24일에는 의약정 협의체를 구성하고 24차례의 협상 끝에 11.11일 약사법개정에 합의하였다.

당시 최선정 보건복지부장관은 의약분업 시행과정에서 의료계의 의견을 충분히 반영하지 못했다고 하면서, 의료계가 집단이기주의로 매도되는 상황 등에 대해서 사과하였다.

마지막으로, 정부는 의약분업안을 계속 변경하는 방식으로 의료계를 유인하였다. 당시 의료계도 의약분업의 불가피성에 대해서는 동의하였기 때문에 의약분업안에 자신들의 의사를 많이 반영시켜주는 것이 최선의 유인책이었다. 이에 따라서 정부의 의약분업안은 의료계의 반발에 직면하여 계속 수정되었으며, 궁극적으로는 대체조제 금지, 주사제의 의약분업 제외 등이 실현됨으로써 의약분업 취지가 크게 훼손되었다(이경희ㆍ권순만, 2004).

다른 한편으로 정부는 의료계의 집단행동에 대해서 제재의 방법을 동원하였다. 의료계의 파업을 불법으로 규정짓고 의사회 회장 등 지도부를 구속한 것이 대표적이다. 구체적으로 2000.2월 의사회가 병의원을 폐문하고 전국의사궐기대회를 개최하자, 정부는 의사회 대표를 고발하였다. 4월 중의 의사들의 집단휴진에 대해서도 의사회 대표를 고발하였다. 그리고 6월에는 폐업금지명령을 내리기도 하였다. 심지어는 대통령까지 나서서 의사들의 집단행동을 비난하였다. 즉, 김대중 대통령은 2000.3-4월 중에는 “정부와 의료계가 상호 신뢰하는 가운데 원만한 의료개혁을 추진해야 한다(3.29)”, “의약분업을 차질 없이 시행하는 것이 중요하다(4.24)” 등의 원론적 발언만 하였지만, 의료계 파업이 심각해진 6월 이후는 의료파업을 보다 직접적으로 비난하였다. 즉, 6.27일 개최된 국무회의에서 김대중 대통령은 의료계의 불법파업에 대해서 과단성 있게 대처할 것을 지시하였다.

즉, 김대중 대통령은 6.27일 “...세계적으로 의약의 분규는 있지만, 환자의 생명을 담보로 파업을 하는 예는 없었다”고 비난하였다.

의약분업은 예정대로 시행되어야 한다. 이번에 시행 못하면 어려워지고 정부의 공신력도 떨어지게 된다...집단이기주의적인 행동으로 밀어붙이면 그만이라는 생각은 안된다...따라서 법질서를 엄중히 지키는 조치가 필요하다. 누구도 폭력으로 자기의사를 관철시킬 수 없다는 것을 보여 주어야 한다. 합법적 절차와 평화적 방법은 보장하지만 불법과 폭력은 단호히 배격해야 한다. 그리고 분규 발생 시에는 성의있게 대화해야 한다. 수용할 수 있는 것은 수용하는 자세가 필요하고 동시에 의연한 자세로 법질서를 지키고 국민전체의 이익을 지키는 것이 중요하다.(차흥봉, 2006에서 발췌)

그러나 이러한 유인과 제재에도 불구하고, 현실적으로 의사들을 현장으로 강제 복귀시키거나 이들을 대신하여 의료서비스를 제공할 수 없는 상황에서, 의료계의 순응을 유도하는 데는 한계가 있었다. ‘의사들이 환자의 생명을 담보로 파업을 한다’는 도덕적 비난도 이미 의사들에게는 실효성이 없었다. 따라서 정부가 취할 수 있는 방안은 양보와 유인책이었으며, 2000.8월 이후 정부는 의료계와 대립하는 대신에 유인과 타협에 주로 의존하였다.

시민단체는 이 기간 중에 주도적이지는 못하였지만, 나름대로 의약분업의 시행을 촉구하는 방식으로 활동을 하였다. 예로서 2000.9.6일 ‘국민건강권 수호와 의료계 폐업철회를 위한 범국민대책회의’는 다음과 같은 내용의 성명서를 발표하였다.

이에 우리는 의료계에 대해 다음과 같이 요구한다. 의쟁투 및 전공의 비대위는 국민을 위한 의료개혁과 거리가 먼 대정부 요구안을 철회하고 국민과 함께하는 의료개혁에 동참하라. 의쟁투 및 전공의 비대위는 파업사태 종결을 위해 적극적으로 노력하라...정부는 파행적 의료보험제도의 문제점을 사안별 미봉책으로 해결하려는 행위를 중단하고 총체적 의료개혁의 전망을 구체적으로 제시하라.(범국민대책위, ‘국민을 위한, 국민과 함께하는 의료개혁에 동참할 것을 의료계에 강력히 촉구한다’)

그리고 10.6일에도 범국민대책회의는 무원칙한 의ㆍ정 야합을 중단할 것과 의사들의 현업복귀를 주장하는 성명서를 발표하였으며, 복지부장관의 사퇴를 요구하였다. 10.29일에는 경실련, 녹색시민연합, YMCA 등 16개 시민단체를 중심으로 의료소비자운동을 표방한 의료개혁시민연합(이하, 의개련)을 발족하였다. 의개련은 의료개혁 포럼운영, 왜곡된 의료소비행태 조사, 의료소비자 고발상담센터 등을 통하여 의료계의 문제점을 지적하였다.

그러나 의개련은 의약분업 홍보 등을 수행하면서 보건복지부로부터 거액의 홍보비를 지원받은 사실이 국정감사를 통해서 밝혀져 시민단체의 중립성에 흠집을 내기도 하였다.

4. 정책산출

본래 정책산출은 의도한 대로 되는 경우는 흔치 않다. 다양한 행위자들이 경쟁하고 갈등하면서 타협을 한 결과가 정책산출이기 때문이다(Dye, 1998). 그럼에도 불구하고, 가급적이면 정책산출은 정책의 본래 목표를 적게 훼손하는 것이 바람직하다. 의약분업의 경우는 의약분업의 궁극적 목표 즉, 국민의 의약품 오ㆍ남용 방지, 약제비 절감, 의약품 유통구조의 정상화 등이 가급적이면 적게 훼손되고 예정된 기간 내에 시행하는 것이 바람직한 것이다.

그러나 의약분업 논쟁은 정책결정과정에서 이해 당사자들 간의 대립으로 내용이 수차례 변경되었음은 물론, 시행시기도 연기되면서 큰 혼란을 겪었다. 본질적 내용도 많이 훼손되었다. 구체적으로 의약분업은 1998.3월부터 대선공약, 100대 국정과제, 1994년 약사법 개정 당시의 부칙조항의 이행차원에서 추진되었다. 따라서 의약분업 논쟁의 창도자는 정부였다. 물론, 당시로서는 의약분업안이 완전하게 그려져 있지는 않았으며, 정부는 합의제적인 의사결정 방식을 취하였다. 이에 따라서 1998.5월 정부, 의약단체, 시민단체 등이 참여하는 의약분업추진협의회가 결성되었다. 분추협은 2차 회의에서 김영삼 정부 하의 의료개혁위원회가 1997.12월 제시하였던 1999-2005년에 걸친 3단계 시행방식을 전면 수정하여 1999.7월부터 의약분업을 전면적으로 실시하기로 결의하였다. 이후 8.24일 4차 회의에서는 분추협안을 사실상 도출하였으며, 이를 보완하여 10.9일의 5차 회의에서 최종안을 도출하였다. 내용은 분업대상은 주사제를 제외한 모든 전문의약품을 포함하며, 처방전은 일반명 또는 상품명으로 기재하며, 대체조제을 허용하며, 대형병원은 의약분업에서 제외한다는 것이었다(보건복지부, 의약분업추진협의회(제5차) 회의자료, 1998.10.9일). 그러나 이에 대해서 의약단체가 의약분업 연기를 주장하자, 1998.12월부터는 국민회의가 중재자로 등장하였다.

1998.12.23일 국민회의는 보건의료개혁 방안을 발표하였는데, 의원급 의료기관과 2차 의료기관의 외래조제실을 폐쇄하되, 희귀약제를 처방하는 3차 의료기관의 경우 특수성을 감안하여 시행시기를 3-5년 연기하고자 하였다. 이후 국민회의는 의약단체와의 협상을 통해서 2.9일 최종협상안인 제6차 협상안을 제시하였는데, 여기에는 일반의약품의 범위 축소, 소분판매 금지, 병원외래를 의약분업에 포함하고 외래조제실을 폐쇄하는 기관분업을 실시하되 3차 의료기관은 일정기간(1-2년) 유예한다는 내용이 포함되었다(바람직한 의약분업최종모형, 1999. 2. 9일). 이에 대해서 약사회는 수용하였으나, 의사회가 반대함으로써 정부⋅여당은 2.12일 당정회의를 개최하고 분추협 합의대로 1999.7월 의약분업을 강행하기로 하였다.

이에 위기의식을 느낀 의약단체는 2.24일 양자 간에 의약분업 모형을 합의하기로 하고, 이를 조건으로 의약분업 1년 연기를 건의하였으며, 3.30일의 수도권 재ㆍ보선을 앞둔 정부ㆍ여당은 이를 수용하였다. 따라서 정부ㆍ여당은 불과 열흘 남짓한 기간에 자신들의 정책기조를 정치적 계산 때문에 바꾸었다. 당시 의약단체의 합의내용은 의사회와 약사회는 2개월 이내에 시민단체의 중재로 합의안을 도출하며, 그렇지 못할 경우에는 분추협 안을 따른다는 것이었다(대한의사협회⋅대한약사회, 의약분업에 대한 건의서, 1999. 2. 24일). 이에 따라서 99.3.9일 의약분업 1년 연기를 골자로 하는 약사법 개정안이 여당 주도로 통과되었다.

그 결과 1999.3월부터는 시민단체가 핵심적 중재자로 등장하였는데, 3.30일 시민단체는 시민대책위를 구성하고 4.22일 초안을 발표하였으며, 이를 토대로 의약단체의 합의를 유도하였다. 이후 시민대책위는 5.10일 시민단체 주도의 합의안을 도출하였다. 합의안의 주요내용은 병원과 보건소를 포함한 모든 보건의료기관을 대상으로 실시한다. 모든 의약품을 대상으로 하는 강제분업을 실시한다(의약품 재분류 합의가 어려웠던 147개 처방에 대해서는 2000.3월까지 분류를 확정하며, 주사제도 분업에 포함하되 예외품목을 둠). 처방방식은 상품명 및 일반명으로 하며, 약사의 일반의약품 판매를 허용하되 포장된 상태로만 허용한다. 약효 동등성(bio-equivalence)이 검증된 의약품에 대해서 약사의 대체조제를 전면 허용한다. 2000.7월부터 의약분업을 전면 실시한다는 것이었다(대한의사협회⋅대한약사회, 의약분업 실현을 위한 시민대책위원회 의약분업방안, 1999. 5. 9일).

이러한 시민단체 중재안의 입법 작업을 위하여 보건복지부는 1999.6월 의약분업실행위원회를 구성하고, 도출된 건의사항을 토대로 9.17일 의약분업 최종안을 확정하였다. 이에 대해서 약사회는 찬성한 반면에 의료계는 반대하였다. 그러나 보건복지부는 실행위원회안을 토대로 10.1일 약사법 개정안을 입법예고하고 2000.7월부터 의약분업을 전면 실시할 것임을 발표하였다. 그리고 11.15일부터 의약품 실거래가 제도를 실시하였다. 이에 대해서 의사단체는 1999.11월부터 궐기대회 등 집단행동을 하기 시작하였으며, 이러한 반발은 2000년 들어서 더욱 강해져서 6월까지 집단폐업 등 강경한 반대활동을 하였다. 특히 6월 들어서 의료계의 의약분업 반발이 대형병원의 전공의 및 교수들의 파업으로 까지 확산되자 6.21일 정부는 총리실 국무조정실 주도로 의료계와의 협의를 시작하였으며, 6.23일 정부의 최종 조정안을 발표하였다. 이에 대해서도 의사단체는 거부하였다. 그러나 정부는 7.1일부터 1개월의 계도기간을 설정하고 의약분업을 시행하였으며, 7월 임시국회에서 약사법 재개정 안을 여⋅야가 합의 처리하였는데, 여기에는 의사의 동의 없는 대체조제 금지, 낱알ㆍ혼합판매 금지 및 통약판매 강제화, 상용처방약을 600품목 이내로 제한, 지역의약협력위원회를 통한 조정 등 의사단체의 의견을 대폭 반영하였다.

이후 8.1일부터 본격적으로 의약분업이 시행되었지만, 의사단체는 계속 반발하였다. 이에 따라서 정부는 8-9월 중에 보건복지부장관 경질, 신임 장관의 의약정책의 문제점 사과 등을 통하여 의료계를 무마하였다. 9.26일부터 의정간 대화를 시작하였으며, 의약정 협의체를 구성하고 11.11일 약사법 개정에 관한 합의에 도달하였다. 최종 합의안은 정부는 제약회사들이 10정 미만의 약을 만들지 못하도록 행정지도 하는 등 임의조제를 근절하고, 생물학적 동등성 실험을 거친 의약품에 한해서만 대체조제를 허용키로 하였다(이경희ㆍ권순만, 2004). 이후 12.11일 정부는 약사법 개정안을 국회에 제출하였으며, 주사제 전부를 의약분업에서 제외하는 데 따른 약사회의 반발 등으로 인하여 2001.2.22일에야 보건복지위를 통과하고, 이어서 2.28일 본회의를 통과하였다. 궁극적으로는 주사제 전부가 의약분업에서 제외되었다.

IV. 종합적 논의

지금까지 정책 네트워크 개념을 환경적 맥락 및 정책산출과 결합한 체계론적이고 과정지향적인 관점의 분석 틀을 통하여, 김대중 정부하의 의약분업 논쟁 사례를 분석해 보았다. 주지하다시피 의약분업은 오래전부터 시도되었으나, 관련 이해집단들의 반발로 계속 실패하였다. 이에 비해 김대중 정부에서의 의약분업은 비록 정책과정에서 의료단체의 반발 등으로 그 내용이 크게 변화되었고 국민들의 불편도 가중되었지만, 궁극적으로는 의약분업의 시행으로 귀결되었다. 이하에서는 오랜 논란을 통해서 시행이 된 의약분업 논쟁의 특징적인 내용들을 본 연구에서 제시한 논의의 틀에 입각하여 토의해 보고자 한다.

첫째, 환경적 맥락이 의약분업 정책 네트워크의 속성 및 정책산출에 큰 영향을 미쳤다. 특히, 1997.12월의 대선, 선거결과로서의 김대중 정부의 등장, 2000.4월의 총선 등이 중요한 정치적 사건들이었다. 그리고 사회적 환경으로서의 시민사회의 활성화는 의약분업 정책 네트워크의 참여자를 배증시키고, 주요 시민사회단체들로 하여금 논쟁과정에서 중요한 역할을 수행하게 하였다. 그리고 궁극적으로는 의약단체의 경우도 시민사회의 일원으로서, 시민사회의 활성화와 더불어 집단행동 등의 강력한 방식을 동원하여 자신의 이해를 표출하였으며, 이는 정책산출의 내용에 큰 영향을 미쳤다.

둘째, 다양한 정치적 사건이 존재하고 시민사회가 활성화된 환경적 맥락 하에서, 의약분업 정책 네트워크는 다양한 행위자들이 참여하고, 특정 행위자를 의도적으로 배제하는 것이 불가능한 이슈 네트워크의 속성이 강하였다. 그리고 이러한 개방적인 정책 네트워크 구조는 네트워크 참여자들로 하여금 자신의 이해를 관철하기 위하여 다양한 상호작용 패턴과 전략을 동원하게 하였으며, 이는 다시 정책산출의 내용을 가변적이고 예측불가능하게 만들었다.

셋째, 다양한 행위자들이 자유롭게 정책 네트워크에 참여하였지만, 주도적 행위자는 비교적 안정적이었다. 이는 기본적으로 의약분업의 정책 네트워크가 의(醫)와 약(藥) 간의 대립에, 정책 중개자가 개입하는 단순 도식으로 전개되었기 때문이다. 의약단체가 논쟁의 전 과정에서 주도적인 역할을 수행하였으며, 여기에 각 시기별로 정부부처, 여당, 시민단체가 정책 중개자로서 개입되는 네트워크 형태였다.

넷째, 의약분업 논쟁과정의 주요 행위자들은 다양한 이해를 가지고 있었다. 그리고 행위자들의 이해는 이들의 상호작용 패턴과 전략의 선택 및 그 결과로서의 정책산출에도 큰 영향을 미쳤다. 이해의 민감성 면에서, 의약단체는 의약분업이 직역이해에 사활이 걸린 사안으로 인식하였다. 따라서 이들은 집단행동을 포함한 다양한 이익투입방식을 동원하여 자신들의 이해를 지키고자 하였다. 정부와 여당의 경우도 의약분업에 중요한 이해를 가지고 있었다. 의약분업이 가지는 공익적 측면의 중요성은 차치하고라도, 의약분업은 김대중 정부의 대선공약이었으며, 주요 개혁의제였다. 또한 의약분업은 김대중 정부와 새로운 권력집단으로 등장한 진보적 시민단체 및 노동단체간의 연결고리였다. 다음에 의약분업은 시민단체에게도 중요한 이해를 가지는 것이었다. 이들에게서 의약분업은 보건의료개혁의 상징적 이슈였으며, 이를 통해서 정국을 주도할 좋은 기회로 인식되었다.

다섯째, 의약분업 정책 네트워크 참여자들은 다양한 전략을 동원하였다. 그리고 이러한 전략은 일정한 원칙이 있다기보다는, 상황 및 이해관계에 따라서 가변적이었다. 따라서 행위자들 간에는 신뢰가 형성되기 힘들었으며, 이는 다시 정책산출을 예측불가능하게 만들었다. 의약단체의 경우는 보건의료정책과 관련하여 전통적으로 의ㆍ약ㆍ정 협의체와 같은 조합주의적 방식과 다원주의적 방식 중에서도 가장 극단적인 이익투입방식인 시위, 폐문, 항의방문 등을 병행하였다. 이 점에서 의약분업 논쟁에서의 의약단체의 전략은 두 가지의 전통적인 이익매개양식인 조합주의와 다원주의 방식 어느 하나만으로는 설명하기가 어렵다. 의약단체의 활동에 대한 정부의 대응방식은 Gamson(1968)의 통제 유형에 따르면, 의료보험 수가 및 처방료 인상, 제도적 틀 내에서의 대화유도 등의 유인과 집단행동에 대한 사법처리 등 제재를 병행하는 것이었으나, 문제는 일관성과 원칙의 부재였다. 시민단체의 경우는 한편으로는 정책 중개자의 역할을 수행하였지만, 다른 한편으로는 의약단체의 의약분업 반대에 대해서 고발, 폭로 등의 방식을 동원한 의약분업의 옹호자이기도 하였다.

마지막으로, 정책 네트워크의 동태성으로 인하여 정책산출도 매우 가변적이었다. 따라서 의약분업이 궁극적으로 시행되었지만, 본래의 의도는 많이 변질되었다. 근본적으로 최종 정책산출은 예외를 최소화하는 의약분업을 시행하고자 하였던 정부ㆍ여당의 의도와 이를 저지하고자 하였던 의료계의 이해가 적절히 타협된 불완전한 형태였다. 그리고 이렇게 된 데에는 행위자들의 상호작용 및 전략이 결정적인 영향을 미쳤다. 즉, 수차례에 걸친 의사단체의 집단행동으로 인해서 의약분업의 내용이 결정적으로 변질된 것이다.

V. 결론

김대중 정부하의 의약분업 논쟁은 보건의료정책 영역에서는 전례가 없이 논란이 컸던 이슈였다. 비록 의약분업이 최종적으로 시행되기는 하였지만 본래의 내용이 상당히 변질되어 불완전한 형태의 의약분업이 되었음은 물론, 정책결정과정의 측면에서도 많은 문제점을 남겼던 사례였다. 즉, 김대중 정부 하의 의약분업 논쟁은 오랜 논란의 종지부를 찍었다는 점에서는 긍정적인 면이 크지만, 그 과정에서 정책내용의 변질, 불법행위와 무원칙의 만연, 국민들의 불편 가중 등 많은 문제를 남겼다. 이하에서는 결론에 갈음하여 향후의 유사한 논쟁사례에 대비하여, 본 연구에서의 분석을 통하여 얻을 수 있는 시사점을 제언하고자 한다.

우선, 의약분업처럼 관련 이해집단에게 민감한 사안에 대한 정부의 역할이 재정립되어야 한다. 그동안 정부는 한약조제권 분쟁이나 의약분업 등과 같이 전문이익집단들 간의 갈등이 첨예하게 대립된 영역에서 정책중개자의 역할을 자임해 왔다. 물론 다원주의나 이에 입각해 있는 옹호연합모형 등에서는 정부의 역할을 정책중개자로 규정하고 있다. 그러나 이것들은 주요 정책들이 상당부분 제도화되어 있고 이해집단들이 게임규칙을 비교적 잘 준수하는 서구의 다원사회를 배경으로 한 이론들로서, 정책을 새로이 제도화해야 하고 게임규칙의 준수 정도가 낮은 국가에서 보편적으로 통용되기는 어렵다. 의약분업처럼 국민의 건강과 직결된 문제에서 정부가 정책중개자의 역할에만 충실할 경우에는 공익을 지키기가 어렵다. 그리고 이해집단들이 게임규칙을 지키지 않는 경우가 많기 때문에 자칫 이들의 과격한 집단이해에 끌려 다니기가 쉽다. 따라서 정부는 주요 정책의 논쟁과정에서는 공익에 기반을 둔 자신의 이해를 보다 분명히 해야 하고, 이를 보호하기 위해서 적극적으로 행위를 할 필요가 있다.

다음에 정책내용 및 정부대응 방식의 일관성(consistency)이 필요하다. 의약분업 논쟁에서 정부는 이해집단 특히 의료단체의 강력한 요구에 직면하여 수차례 의약분업의 내용을 변경하였다. 그 결과, 의약분업의 최종 내용은 정부가 처음 의도했던 것으로부터 크게 이탈되었다. 그리고 이해집단의 요구에 대한 정부의 대응방식 역시 원칙과 일관성을 찾기가 어려웠다. 불법적인 집단행동이나 약속위반 등에 대해서 방조하면서 단기적인 문제해결에 집착하였다. 그 결과, 의료단체가 집단행동을 할 때마다 의보수가나 처방료를 인상하는 등의 방식으로 이를 무마하고자 하였다. 그런데 정부의 정책내용이나 대응방식이 이렇게 일관성이 없게 되면, 정책내용이 공익과는 동떨어진 것이 되기가 쉬우며, 향후의 유사사례와 관련해서도 부정적인 교훈을 남기게 될 것이다.

시민단체의 중개역할에 대한 인식도 재고되어야 한다. 1990년대 초반의 한약조제권 분쟁에서의 시민단체의 중개사례가 있었으며, 의약분업 논쟁에서도 시민단체가 초기에 중개자로서의 기능을 수행하였다. 그러나 과거와 달리, 의약분업 논쟁에서는 시민단체의 중개역할이 크게 성공적이지 못하였다. 이는 보건의료정책 영역에서 시민단체가 정책중개자인지 아니면 정책옹호자인지에 대한 근본적인 물음을 던지는 것이다. 그러나 이제 시민단체의 중개자로서의 역할은 근본적으로 한계에 직면하였다고 보여 진다. 시민단체가 중립성을 상실하였기 때문이다. 과거 시민단체의 중개는 이들이 도덕적으로 우월하고 중립적이었기 때문에 가능하였다. 그러나 1990년대 후반 들어서는 시민단체의 정치적 중립성이 많이 훼손되었으며, 시민단체 및 신 권력엘리트들의 주도로 한국사회가 보수 대 진보의 대결구도로 양분되었다. 따라서 보수적 성향이 강한 전문이익집단들 간의 갈등을 진보적 성향의 시민단체가 중개한다는 것이 현실적으로 어렵게 되었다. 정책중개자가 이해당사자로부터 신뢰를 받지 못하는 상황에서 중개행위가 효력을 발생하기는 어렵다. 따라서 이제 정부도 과거와 같이 시민단체의 중개행위를 기대하기는 어려울 것이며, 시민단체로서도 자신들의 선호를 주창하는 정책옹호자의 역할에 치중하는 것이 보다 현실적일 것으로 보인다.

의약분업 논쟁사례는 문제해결을 위해서는 행위자들 간의 신뢰형성이 무엇보다도 중요하다는 당위론적인 교훈을 다시 일깨워 주었다. 주요 행위자들인 의ㆍ약ㆍ정은 이전에도 상호간에 불신이 컸었지만, 의약분업과 관련해서도 수시로 약속을 파기하는 등 정책 네트워크의 유지를 위한 신뢰를 제대로 형성하지 못하였다. 뿐만 아니라, 논쟁과정에서 기본적인 행위규칙도 제대로 마련하지 못하였다. 지금까지 그러하였듯이 의약단체들은 불법적 집단행동을 통해서 이해를 관철하고자 하였다. 이 과정에서 국민들의 건강권은 도외시되었다. 의약분업논쟁 사례에서 볼 수 있는 것은 앞으로도 직역이해에 민감한 사안에 대해서는 이러한 상호불신과 규칙위반 행위가 반복될 것이라는 점이다. 따라서 다소 추상적이지만, 향후 약속을 지키지 않는 행위에 대해서는 국민적 감시가 필요할 것이며, 정부로서는 정책의 일관성을 유지함으로써 신뢰성을 확보함은 물론, 이해집단들의 약속위반이나 반칙행위에 대해서는 엄중한 벌칙을 가하는 것이 필요하다. 그리고 의약단체들의 집단행동 시에 발생할 의료공백을 메우기 위한 보다 철저한 사전예방 조치를 강구하여, 이들의 불법적 집단행동의 효과를 반감시킴으로써 궁극적으로는 이를 무력화시키는 방안이 강구되어야 한다.

그러나 어떠한 방안을 강구하더라도 정책을 둘러싼 갈등을 단기간에 완전히 해결하기는 어렵다. 특히, 이해가 민감한 영역에서는 더욱 그러하다. 따라서 의약분업과 같은 직역이해와 밀접한 분야에서는 보다 장기적인 관점에서의 접근이 필요하다. 우선은 사회 전반에서의 공익에 대한 책임감 제고, 게임규칙의 준수, 타협과 양보, 신뢰의 회복, 정책의 일관성 유지, 규칙 위반자에 대한 처벌의 일관성 등 근본이 바로 서야 한다. 그리고 이러한 바탕 위에서, 갈등의 예방 및 해결을 위한 기술적 측면들이 동시에 작동해야 한다.

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The Dynamics of Policy Making and Policy Networks: Case Study on the Separation of Dispensary from Medical Practice

This article explored the dynamism of policy making and policy networks in Korea, by analyzing the case study on the separation of dispensary from medical practice that was developed under the Kim Dae-jung administration. For the research purpose, this article formulated the analytical framework combining such three larger components as environmental context, policy networks and policy outputs, in order to examine the dynamism of Korean policy-making and policy networks from the systemic and process-oriented point of view. As a conclusion, this article debated how the environmental context constrained the attributes of policy networks and again how the policy networks influenced policy outputs.

Key words: policy network, policy outputs, separation of dispensary from medical practice, health care policy