지방정부의 규제완화 정책에 대한 주민의 수용 요인 분석*

｢지방정부연구｣ 제15권 제1호(2011 봄) : 143～161

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* 이 논문은 제주대학교 법정대학 삼정 이왈옥 발전기금 학술연구비 지원을 받아 연구되었다.

** 제1저자

*** 교신저자

: 제주도 영리의료법인 도입 추진 사례

The Acceptance Determinants of Local Residents on the Relaxation of Regulation by Local Government

: A Case of Introducing For-Profit Hospital System to Jeju Province

김 성 준**

민    기***

이 연구는 2006년 이후 제주도가 도입을 추진하고 있는 영리의료법인에 대한 지역주민의 수용 요인을 파악하는데 목적이 있다. 제주도는 지역경제 활성화를 위해 국내에서 유일하게 영리의료법인을 개설할 수 있도록 규제를 완화하고자 한다. 그러나 시민사회단체들은 제주도에 영리의료법인을 도입하게 되면, 의료비 증가, 의료서비스의 불평등 심화 등이 발생할 수 있다는 우려를 제기하며 규제완화를 반대하고 있다. 본 연구는 제주도의 영리의료법인 도입에 대한 주민들의 수용 요인을 파악하기 위해 제주도민 859명의 표본을 이용하여 선형 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 그 결과 지역주민의 성별, 연령, 교육정도, 소득 요인은 α=0.05 수준 이하에서 통계적 유의성이 나타났으나, 거주지, 정책인지도, 건강보험가입 형태는 통계적 유의성이 없는 것으로 밝혀졌다. 지방정부가 지역경제 활성화를 위하여 규제완화를 하는데 있어서 보건의료와 같이 지역주민의 다수에게 영향을 주는 분야에 대해서는 주민의 건강권을 보호하는 방안도 동시에 제시하여야 주민의 수용성이 높아질 것이다.

주제어 : 규제완화, 영리의료법인, 정책수용

I. 제주도의 의료분야 규제완화 배경

정부 개입의 확대와 심화로 인해 발생되는 경제의 경직성과 비효율성을 치유하기 위하여  많은 정부들이 정부 규제를 완화하는 정책을 추진하고 있다. 이 같은 규제완화는 주로 중앙정부의 주도로 추진되었으나, 2000년 이후 지역의 특성을 반영하지 못한 중앙정부의 규제완화 정책들이 한계에 직면하자 정부는 새로운 방식의 규제완화 정책을 실시하게 된다. 새로운 방식은 그동안 중앙정부가 전국에 걸쳐 일률적으로 적용해오던 규제 중 일부를 지역 특성에 맞게 완화할 수 있는 권한을 지방정부에 이양한 것이다(이상호 외, 2008). 이로 인해 지방정부는 지역의 부존자원과 지역주민의 창의성을 최대한 활용할 수 있는 특정한 사업을 위해 기존의 규제를 완화하거나 때로는 강화할 수 있는 권한을 갖게 되었다. 지방정부에 이와 같은 권능을 부여한 대표적인 법률로는 ‘지역특구에 대한 규제특례법’(이하 ‘규제특례법’)과 ‘제주특별자치도 설치 및 국제자유도시 조성에 관한 특별법’(이하, ‘제주특별법’) 등이 있다. 이러한 법률에 의해서 특정분야의 규제의 주체가 중앙정부에서 지방정부로 이동하게 되었다.

인천, 부산․진해, 광양만권, 황해, 새만금․군산, 대구․경북 경제자유구역(Free Economic Zone)은 중앙정부(지식경제부)가 규제완화를 주도하는 특구이기 때문에 지방정부의 주체가 되는 규제완화와는 다른 점이 있다.

규제의 주체가 지방정부로 이동된 후, 지방정부의 규제완화로 인해 전국적으로 가장 주목을 끈 사건은 제주도가 제주특별법을 통해 도입하려 했던 영리의료법인이었을 것이다. 정부는 2006년 2월 고도의 자치권이 보장되는 제주특별자치도를 만들기 위해 ‘제주특별법’을 제정하였다. 이 법은 제주도에 실질적인 지방분권을 보장하고, 행정규제의 폭넓은 완화 및 국제적 기준이 적용되는 국제자유도시를 조성하는데 그 목적을 두고 있다(특별법 제1조). 또한 이 법은 ‘제주자치도에 있어서는 외교․국방․사법 등 국가존립사무를 제외한 사무에 대하여 제주도의 지역 여건 및 역량 등을 고려하여 단계별로 제주자치도에 이양’(제주특별법 제12조) 하겠다는 계획을 밝히고 있다. 이에 제주도는 국내의 다른 지역과 차별화된 제주특별법을 활용하여 지역 산업을 발전시키고자 의료를 핵심 산업으로 육성하는 계획을 발표하였다(제주특별자치도, 2007).

지방자치단체가 추진한 대부분의 규제완화는 토지이용규제 완화, 개발사업 인허가 단축 등이었기 때문에 이해관계자의 범위가 좁아 ‘제주도 영리의료법인’ 도입처럼 전국적인 주목을 끌 수 있는 사건이 거의 없었던 것으로 추정된다.

정부는 제주의 특성을 반영한 ‘4+1’ 핵심산업을 발표하였다. 핵심산업의 ‘4’는 관광, 교육, 의료, 청정 1차산업, ‘1’은 IT, BT 등을 말한다.

지방정부의 규제완화 정책에 대한 주민의 수용 요인 분석

｢지방정부연구｣ 제15권 제1호(2011 봄)

정부와 제주도는 ‘제주특별법’ 제정이전인 2005년 8월 30일 ‘제주특별자치도 기본계획(안)’에 의료 시장의 개방과 규제완화 내용을 포함하였다. 그러자 제주도내 시민사회단체들은 의료비 상승으로 인한 도민부담 가중, 도내병원 경영악화, 외국병원 설립시 도내 병원에 대한 역차별을 시정할 수 있는 대책들을 요구하며 의료분야의 규제완화에 반대하였다(양영철·민기 외, 2008). 이 같은 반대에도 불구하고 2005년 11월 4일 제주도와 정부는 제주도에 영리의료법인을 허용하는 ‘제주특별법(안)’을 입법예고하였다. 입법예고한 법률안에 대하여 정부는 공청회를 개최하려 하였으나 전국 8개 병원노조와 제주도내 시민사회단체가 영리의료법인 허용을 반대하며 공청회를 무산시켰다(한라일보, 2005). 영리의료법인 허용시 의료비 상승, 의료 양극화 등의 폐단이 초래될 것이라는 시민사회단체들의 반대가 강하게 제기되자, 당시 여당인 열린우리당과 보건복지부는 당정협의를 통해 행정자치부(현, 행정안전부)가 입법예고한 원안을 수정하여 외국인이 설립하는 영리병원만 허용하고 내국인에 의해 설립되는 영리의료법인의 도입을 철회하였다(제주특별자치도, 2007).

이후 제주도는 2006년 11월 의료관광 활성화에 초점을 맞춰 국내 영리의료법인 개설을 허용하는 등 의료관련 규제를 완화하는 ‘제주특별법’ 개정안을 다시 발표하였다(한라일보, 2006). 이러한 제주도의 법 개정 추진에 대해 제주지역 시민사회단체 등이 참여하고 있는 ｢제주특별자치도 공공성 강화와 올바른 조례 제·개정 운동본부｣는 ‘일방적인 규제자유화 정책은 사회적 공공성을 약화시킬 가능성이 큰 만큼 신중한 접근’이 필요하다는 의견을 국무총리실을 비롯한 관련부처에 제출하였다. 시민사회단체의 반대와 함께 영리의료법인에 대해 부정적인 정책 방향을 유지해온 보건복지부의 반대로 제주도의 내국인에 의한 국내 영리의료법인 설립 요구는 정부 부처 간 협의과정에서 다시 한 번 유예되었다.

교육·의료 분야의 규제완화를 주장하는 정부 부처는 기획재정부이다. 기획재정부는 서비스산업의 고부가 가치화를 통해 산업 경쟁력을 강화하고 서비스 산업을 경제성장의 새로운 동력으로 육성하려는 목표를 세우고 있다.

그러나 제주도는 2008년 출범한 이명박 정부가 의료서비스 산업 경쟁력 강화방안을 발표하자 의료분야 규제완화 정책을 다시 추진하였다. 2006년 도입하였던 외국인 영리병원제도의 효과가 전혀 없자, 제주도는 2008년 6월 내국인 영리의료법인 제도 허용을 국무총리실 제주특별자치도 지원위원회에 요구하였다. 정부는 당시 미국산 쇠고기 수입 협상 결과에 반대하는 촛불 집회가 최고 정점에 달하고 있던 상황을 고려하여 제주도가 요구하는 영리의료법인 건에 대한 제도개선을 보류하기로 결정하였다. 그러나 제주도지사는 제주특별자치도 지원위원회(2008.6.3)에서 제주도민의 70% 이상이 영리의료법인 도입을 찬성한다고 주장하며, 국무총리에게 제주도가 책임을 지고 영리의료법인에 대한 도민들의 의견을 결집하겠다는 제안을 하였다. 이에 대해 지원위원회 위원장인 국무총리는 제주도의 영리의료법인 허용 요구에 대해서 “우선 제주도에서 도민여론조사부터 실시하고, 찬성비율이 현저하게 높을 경우, 시국상황을 감안하여 부처협의 안에 포함 여부를 결정”하겠다는 조건부 결정을 하였다.

국무총리실 제주특별자치도 제7차 지원위원회 회의록(2008.6.2)

제주도는 이 같은 조건부 결정을 바탕으로 ‘제주특별법’ 개정을 통해 의료법의 적용을 받고 있는 육지와 달리 제주도지사가 지정한 특정한 지역에 한해 영리의료법인 제도를 도입하겠다는 발표를 했다. 영리의료법인을 도입하여 지역경제를 활성화 시키겠다는 제주도의 목표와 달리, 시민사회단체에는 이 제도가 도입될 경우 건강보험당연지정제 폐지, 민간보험제도 도입, 의료서비스의 불평등성 심화, 의료비 증가 등이 발생될 수 있다는 이유로 영리의료법인 도입을 반대하였다. 제주도는 국무총리실 제주특별자치도 지원위원회의 조건부 결정에 따라 7월 24일과 25일에 걸쳐 실시한 ‘국내 영리법인병원 설립 허용 관련 여론조사’를 실시하였다. 도민 1,100명을 대상으로 ‘찬성’과 ‘반대’, 그리고 ‘모름·의견없음’에 대해서 조사를 실시한 결과 도입 반대(39.9%)가 찬성(38.2%)보다 높게 나타났다. 이에 따라 제주도는 영리의료법인 도입을 중단하게 되었다.

‘모름’과 ‘의견없음’은 21.9%로 나타났다.

행정안전부는 2010년 1월 15일 제주도내 의료특구에 영리의료법인을 도입하는 '제주특별자치도 설치 및 국제자유도시 조성을 위한 특별법' 일부개정법률(안)을 입법예고하였다. 개정안 제192조의 2는 다음과 같이 규정하고 있다: ① ｢의료법｣ 제33조제2항의 규정에 불구하고 상법 제170조상의 회사(이하 “회사”라고 한다)는 도지사의 허가를 받아 제192조제1항의 의료특구에 의료기관을 개설할 수 있다, ② 제1항의 규정에 따른 회사의 종류와 그 요건, 의료기관의 개설주체, 의료기관의 종별 등에 관하여 필요한 사항은 도 조례로 정한다.

본 연구는 위에서 나타난 것과 같이 제주도가 주도적으로 추진하였던 규제완화정책이 도민에게 수용되지 못한 요인을 파악하는데 연구의 목적을 두고 있다. 이 같은 연구 목적을 달성하기 위해 본 연구는 의료분야의 규제완화정책을 둘러싼 도민사회의 논란을 다음 두 가지 관점에서 분석하고자 한다. 첫 번째 관점은 영리의료법인 도입과 관련한 규제정책과 정책수용 요인에 대한 이론적 논의를 정리하고 두 번째 관점은 지역 주민의 영리의료법인 도입 찬성과 반대 결정에 미친 요인들을 파악하는 것이다. 본 연구의 목적을 달성하기 위하여 제2장에서는 의료기관개설 관련 규제와 정책수용요인에 관한 이론적 검토 등을 논의하고, 제3장에서는 제주도가 실시했던 ‘영리법인병원 설립 허용 관련 여론조사’ 결과를 분석하여 지역주민의 영리의료법인 도입의 찬성과 반대 결정에 영향을 주었던 요인을 발견하고자 한다. 그리고 제4장에서는 발견된 결과를 바탕으로 지방정부의 규제완화 정책이 주는 시사점을 살펴보고, 본 연구의 한계점 등을 밝히고자 한다.

II. 의료기관개설 규제와 정책수용 요인에 관한 이론적 고찰

1. 보건의료시장에 대한 정부규제의 논거

1) 보건의료시장의 시장실패

시장에서 자원의 배분이 효율적으로 되기 위해서는 공공재(public goods), 외부성(externalities), 불완전 경쟁(lack of competition)과 불완전한 정보(imperfect information)와 같은 시장실패 요인이 최소화되어야 한다(소병희, 2004). 그러나 보건의료서비스는 시장에서 효율적으로 자원이 배분될 수 없는 특수한 성격을 가진 재화로서 다음 두 가지 관점의 시장실패 요인이 내재해 있다.

첫 번째 시장실패 요인은 외부성(Externalities)이다. 여기서 나타나는 외부성은 사회적 한계비용이 개인적 한계비용보다 높게 나타나는 외부불경제적 성격이 강한 외부비용이다. 개인의 건강에 대한 1차적인 책임은 당사자인 본인에게 있다. 그러나 예방접종이나 건강관리를 소홀히 하여 어떤 사람이 질병에 걸린다면 질병의 전염으로 인해 당사자 이외의 다른 사람들도 질병에 전염될 수 있다. 특히, 의료서비스에 대한 비용이 높아 질병에 대한 치료를 하지 못한 사람이 많아질수록, 의료비뿐만 아니라 노동력 상실 등 금전적·비금전적으로 사회가 감당하여야 하는 비용도 높아질 것이다. 이러한 시장실패를 보완하기 위하여 정부는 보건의료시장에 개입하여 공공의료체계를 통해 의료서비스를 무상이나 낮은 비용으로 제공하거나, 사회보험을 통해 의료비의 일부를 지급해 주거나 또는 의료서비스에 대한 가격을 통제하기도 한다. 정부의 이 같은 개입으로 인해 국민들은 보다 많은 의료서비스를 받게 되고 질병을 예방하거나 치료할 수 있어, 정부는 결과적으로 외부비용을 줄이는 효과를 달성한다.

두 번째 시장실패 요인은 정보의 비대칭성(Information Asymmetry)이다. 의료서비스가 시장에서 수요와 공급에 의해 가격과 공급량이 결정되는 보통 재화라면 보이지 않은 손에 의해서 가격과 서비스가 효율적으로 결정될 수 있다. 이렇게 효율적인 거래가 되기 위해서는 소비자가 공급되는 상품에 대해 완전한 정보(perfect information)를 확보하여야 한다. 그러나 보건의료시장에서 거래되는 의료서비스에서 소비자인 환자는 자신이 가진 질병의 상태나 치료의 정도에 대한 정확한 정보를 가질 수 없다. 의료시장에서 환자 자신은 간단한 질병인 줄 알고 병원에 갔으나, 의료서비스를 공급하는 판매자인 의사는 최신 진료기를 이용하여 고가의 진단을 하고 환자가 이해하기 어려운 질병이 있다고 할 경우, 환자는 그 의사의 진단을 전적으로 신뢰하여야 한다. 이렇게 되는 이유는 전문적인 지식 없이는 환자가 자신의 질병 정보를 검증할 수 없기 때문이다. 이러한 현상은 서비스 공급자와 소비자가 가진 정보의 비대칭성이나 정보의 불완전성으로 인해 발생된다.

이처럼 의료시장에서 나타나는 현상은 서비스를 팔고자 하는 공급자(의사)가 서비스 구매자(환자)의 최선의 이익을 위해 의사(意思)를 결정하는 구조이다. 예를 들어 예기치 않은 질병의 진단을 받은 환자는 의사가 권유하는 모든 치료 방법이 자신을 위한 최선의 것으로 받아들인다는 것이다. 그러나 실제 의료시장에서 의료서비스를 제공하는 의사는 자신의 병·의원의 이익 등을 고려하며 환자에게 치료를 권하는 경우도 있을 수 있다. 이러한 서비스 공급자와 소비자의 특수한 관계 때문에 정부는 “의료비에 대한 가격규제뿐만 아니라 의료기관을 개설할 수 있는 자를 의료인이나 비영리법인으로 제한하고 있다. 이 같은 시장실패를 바탕으로 한 의료기관 개설에 관한 규제에 대해 헌법재판소의 판단을 살펴보고자 한다.

2) 의료기관 개설 규제에 관한 헌법재판소의 결정

헌법재판소는 미국 카이로프랙틱(Chiropractic, 척추관련 근골신경계에 대한 자연치료 행위) 의사자격을 취득하고 국내에서 의원을 개설해 치료행위를 한 혐의로 기소된 송모씨가 “의료법 관련 규정들은 직업선택의 자유 등을 침해한다”며 제기한 위헌소원사건(2001헌바87)에 대해 합헌 결정을 내린바 있다.

이 사건에 대해 헌법재판소 다수의견은 “국가는 국민의 건강을 보호하고 국민에게 적정한 의료급여를 보장해야 하는 사회국가적 의무를 지고 있기 때문에 보건의료는 단순한 상거래의 대상이 아니라 사람의 생명과 건강을 다루는 중대한 것으로, 의료기관을 개설하는 주체에 대한 규율이 가지는 사회적 기능은 매우 크다”는 해석을 하고 있다. 헌법재판소는 또한 의료인이 아닌 일반 개인과 영리법인의 의료기관 개설을 허용할 경우, 의료기관의 명칭 아래 의료인이 아닌 자에 의한 무면허의료행위가 성행할 우려가 있으며, 의료기관의 경영주체와 의료행위를 하는 의료인이 분리됨에 따라서 보건의료의 질이 저하되거나 지나친 영리위주의 과잉 의료행위 등 진료왜곡, 의료자원 수급 계획의 왜곡, 소규모 개인 소유 의료기관의 폐업, 투자자의 자본 회수 등에 따른 의료기관 운영의 왜곡 등이 발생할 우려가 있다고 판결한다(헌법재판소 2005.3.31. 선고 2001헌바87결정). 다수의견이 가진 우려의 시각에 대해 헌법재판소의 권성 재판관과 송인준 재판관은 반대의견을 제시하고 있다.

반대의견(이하, ‘소수의견’)을 제시한 두 재판관은 “의료기관의 개설자가 누구이든 의료행위를 하는 사람이 의료인이기만 하면 국민 보건에 문제될 것이 없다”는 의견을 밝히고 있다. 이들 소수의견을 개진한 재판관은 “의료인이 아닌 자가 의료인을 고용하는 방식으로 의료기관을 개설하는 행위를 막는 것이 의료의 질과 의료질서를 확립하기 위한 적절한 수단인지 의문”이며 “의료기관을 개설할 수 있는 주체를 의료인 등으로 한정한 결과 보건의료서비스 공급자의 경쟁을 약화시키고, 의료소비자가 원하는 품질의 보건의료서비스를 제공하는 의료기관을 선택하는 자기결정권이 현저히 제한받는 불이익을 초래”한다고 주장한다.

다수의견과 소수의견의 공통점은 ‘의료행위의 주체는 의료인’이어야 한다는 점이다. 그러나 의료기관 개설에 대한 소수의견의 기본적 인식은 우리나라의 경제질서의 기본이 사적자치에 기초한 자유시장 경제질서에 있다는 헌법 제119조 제1항에 바탕을 둔 것으로 볼 수 있다. 자유시장을 기본 근간으로 하는 우리 헌법이 요구하고 있는 국가의 역할은 우선 사적자치 영역에서 공공복리의 목적 수행이 가능하도록 하고, 그것이 여의치 않을 경우에만 실질적 법치주의 한계 내에서 개입하는 것이 타당하다고 보는 것이다. 소수의견을 밝힌 재판관은 “의료인이 아닌 자가 의료인을 고용하는 방식으로 의료기관을 개설하는 행위를 막는 것이 과연 의료의 질과 의료질서를 확립하기 위한 적절한 수단인지에 대해서 근본적인 의문을 지울 수 없다”고 하면서 의료관련 규제의 결과로 “고가의 비용을 지불하고서라도 양질의 의료서비스를 받으려는 의료소비자는 다른 나라의 의료기관을 이용하는 사례가 늘고 있다”는 점을 지적하고 있다. 소수의견은 의료인이 아닌 사람이나 영리법인도 의료기관을 개설할 수 있다면, 의료지식과 자본의 결합을 통하여 기업활동의 영역과 경쟁력을 확대할 수 있음과 동시에 의료서비스 수요자(국민)에게는 의료기관 선택의 기회가 확대되고 의료인은 외부자본을 활용한 연구의 활성화 및 첨단의료기기 도입이 가능해져 사회 전체적인 후생이 증대할 것이라는 주장이다.

헌재 2005.3.31, 2001헌바87, 판례집 제17권 1집, 335쪽.

다수의견과 소수의견을 규제 관점에서 살펴보면, 의료인이 아닌 개인과 영리법인의 의료기관 개설을 허용하지 않은 현행 법이 합헌이라는 헌법재판소의 다수의견은 사회 구성원의 삶의 질 확보, 인간의 기본적 권리의 신장, 경제적 약자의 보호와 사회적 형평 확보를 위하여 사회적 규제가 필요하다는 논거와 대동소이하다(최병선, 2006). 반면 의료기관 개설에 대한 진입장벽을 완화할 경우 의료서비스 수요자와 의료인의 후생이 모두 증가하여 사회적 후생이 증가하는 상승효과(Synergy Effect)가 발생될 것이라는 소수의견은 경제적 관점에서 규제완화를 주장하는 것과 같다. 보건의료의 공공성 확보를 위해 의료기관은 비영리성을 유지하여야 한다는 다수의견이 현행 의료시장에서는 실제 어떻게 운영되고 있는지에 대해 다음에서 확인해 보고자 한다.

3) 현행 의료기관의 영리성 여부

정부는 비의료인의 영리목적의 의료기관 설립이나 투자를 방지하기 위하여 진입장벽을 설치하고 있다. 만약 투자비에 대한 일정 수익을 목표로 하는 자본에 의해 의료기관이 설립될 경우 단기적 이윤추구를 지향하는 자본의 속성상 의료기관이 돈벌이의 도구가 될 가능성이 높기 때문에 영리법인의 의료기관 설립이 법적으로 제한되어 있다. 이와 함께 의료법 제50조는 의료법인에 대해 ｢민법｣상의 재단법인에 관한 규정을 준용하도록 하고 있어 이익잉여금을 배분할 수 있는 영리의료법인의 설립을 원천적으로 금지하고 있다.

우리 현행법은 병·의원을 법인이 아닌 개입기업(개인사업자등록)으로 개설하는 경우는 수익에 대한 처분 및 잔여재산 처분을 보장하고 있다. 그러나 개인 병·의원과 동일한 서비스를 제공하고 있지만, 그 기업의 형태가 의료법인인 경우는 이익의 처분을 제한하고 있다.

이와 같은 현행 제도에 대해 윤희숙․고영선(2009)은 “우리나라의 비영리법인병원은 비영리적 성격이 미미함에도 불구하고 명목적으로 규제를 부과”하여 각종 탈․편법적 현상이 발생한다고 했다. 이들은 공익․자선을 목적으로 설립된 서구의 비영리법인과 달리 우리나라의 병원은 운영방식에 있어서 개인병원과 큰 차별이 없으며, 개인의원의 규모 확대 과정에서 개인소득세보다 법인세가 유리해지는 지점에서 의료법인으로 전환하는 사례들이 나타나 현행 진입규제가 보건의료시장의 공공성을 확보하는데 아무런 역할을 못하고 있다는 점을 지적하고 있다. 더 나아가 상당수의 병원 또는 의료기관이 의사 개인에 의해서 개설․운영되고 있기 때문에 우리나라 의료시장에서는 영리를 목적으로 하는 병․의원이 운영되고 있는 것이 현실이라고 이들은 주장하고 있다.

이들의 주장을 확인하기 위해 우선 영리법인과 비영리법인에 대해 살펴보고자 한다. 양재모(2004)는 영리법인과 비영리법인을 구분하는데 세 가지 기준을 사용하고 있다. 첫째는 수익사업의 가능여부, 둘째는 잉여금 분배금지의 원칙 유무, 셋째는 구성원의 지분 유무이다. 수익사업의 경우, 비영리법인도 설립 목적을 달성하기 위하여 수익사업을 할 수 있다는 것에는 이론을 제기하는 경우는 거의 없다. 이런 점에서 수익사업의 가능 여부가 영리법인을 구분하는 기준이 될 수 없다. 그러나 두 번째 기준인 잉여금 분배금지의 경우, 수익사업을 통하여 발생한 잉여금 처분을 금지하면 비영리성이 인정된다는 견해가 일반적으로 인정되고 있다. 비영리성을 확보하기 위해서는 잉여금 분배뿐만 아니라 법인이 청산을 할 경우 잔여재산 분배도 금지되어야 한다. 비영리법인에서는 사업활동에서 발생한 잉여금을 구성원에게 분배하는 것을 금하고 당해 법인의 고유 사업을 위해 재투입하여야 한다. 청산시에도 잔여재산은 구성원에게 분배하기 보다는 공익재산으로 국고 등에 귀속되어야 한다. 세 번째 기준인 구성원의 지분 유무의 경우, 영리법인은 구성원의 지분이 인정되어 이에 따른 수익의 향유와 책임의 부담이 따른다. 그러나 비영리법인의 경우에는 개인의 지분이 인정되지 않기 때문에 수익이나 잔여재산에 대한 출자자의 지분을 청구할 수 없다.

우리나라의 경우에는 잔여재산의 분배문제와 관련한 법률상 규정이 없다. 이런 입법적 불비로 인해 법인이 해산을 통해 잉여금을 구성원에 분배하여도 처벌할 규정은 없다. 그러나 일본은 공익법인의 경우 사원(社員)에 대한 잔여재산분배를 불허하고 있으며, 미국은 면세단체인 비영리단체에 대해서는 유사한 목적의 경우에만 제한적으로 잔여재산의 처분을 허용하고 있다(양재모, 2004).

이 같은 세 가지에 기준에 의해 현행 제도에 규정되어 있는 병원과 영리의료법인을 <표 1>과 같이 비교 정리할 수 있다. 아래 표에 나와 있는 것처럼, 현행 제도에 의해 설립된 법인이 아닌 개인 병․의원은 수익처분의 자유, 잔여재산처분의 자유, 일인 지분의 인정 등 영리성이 합법적으로 보장되고 있다. 2009년 현재 우리나라 병․의원 59,255개 중 90.7%에 해당하는 53,769개가 개인 병․의원이다(건강보험심사평가원, 2009). 개인 병․의원은 법인격을 구비하지 못하고 있기 때문에 병․의원 소유주의 개인 재산이다. 이러한 통계가 주는 의미는 우리나라의 의료기관의 대부분은 실질적으로 영리를 목적으로 운영되고 있다는 것이다.

설립형태별 병·의원 현황(: 전체 59,255(100%), 개인 병․의원 53,769(90.74%), 국립 30(0.05%), 공립 3,549(5.99%), 군병원 48(0.1%), 학교법인 148(0.25%), 특수법인 145(0.24%), 종교법인 5(0%), 사회복지법인 131(0.22%), 사단법인 202(0.34%), 재단법인 185(0.31%), 회사법인 78(0.13%), 의료법인 965(1.63%).

<표 1> 현행 병·의원 제도와 영리법인병원 비교

구분	현행제도		영리의료법인
	비영리법인	개인 병·의원
설립자격	국가, 지자체, 의료법인, 비영리법인, 기타 공공기관	의료인	제한 없음
잉여금(이윤) 처분	금지	자유	자유
해산시 잔여재산처분	제약(정관의 규정에 따라 처분하거나 국고 귀속)	자유	자유

이상에서 살펴본 영리성이 보장된 의료시장의 현황을 통해 시장실패에 근거한 의료개설권에 대한 진입규제와 헌법재판소의 보건의료의 공공성 확보를 위하여 개설권을 규제한다는 논거에 대해서 다시 생각해 볼 필요성이 대두된다. 물론 헌법재판소는 영리법인에게 의료기관을 설립하도록 허용하는 것이 안 된다는 것이 아니라, 많은 상황을 고려하였을 때 영리법인이 의료기관을 설립하지 못하도록 하는 제한이 입법형성권의 재량의 범위를 일탈(과잉금지의 원칙 위배)한 것이 아니라는 것을 결정한 것이다(권용진, 2010). 이 같은 권용진의 해석은 “영리법인의 자본투자에 의한 의료기관 개설의 허용은 사회적 합의 도출이 우선적으로 필요하고, 의료의 공공성 훼손 등의 부작용을 방지하기 위하여 서민․빈곤층을 위한 공공보건의료 확충, 의료급여 확대 등 보완책이 마련되어야 할 것이다”(헌법재판소 2005.3.31. 선고 2001헌바87결정)라는 헌법재판소의 의견에서 나온 것으로 보인다.

이러한 헌법재판소의 판결을 확장 해석해 보면, 정부는 영리법인에게 의료기관 개설허가를 부여할 수 있으나 사회구성원의 합의와 영리의료법인 허용으로 나타날 수 있는 부작용을 사전에 예방할 수 있는 선행적 조치가 필요하다는 것으로 볼 수 있다. 영리의료법인 개설 허가에 대한 사회 구성원의 정책 수용성을 살펴보기 위해 다음에서는 정책수용과 관련한 이론적 논의를 살펴보고자 한다.

2. 정책수용 요인에 관한 이론적 고찰

정책수용이란 주어진 정책에 대해서 정책대상집단이 이를 받아들일 것인가 또는 거부할 것인가의 태도를 결정하는 것으로 특정 정책과 정책대상집단 간의 내면적 관계에 대한 주관적 표현이라고 정의할 수 있다. 제주도의 의료기관개설 규제 완화에 대한 정책수용성은 영리의료법인 허용으로 인하여 발생할 수 있는 의료비 상승, 의료의 공공성 훼손 등과 같은 부정적 영향과 의료산업 육성을 통한 지역경제 활성화 등과 같은 효과를 제주도민이 인식의 공유과정을 통해 받아 들일만한 것으로 인정하는 것이라고 말할 수 있다. 특정한 정책으로 인하여 영향을 받게 되는 개인이나 집단의 정책수용이나 불수용에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위하여 다음과 같은 이론적․실증적 노력들이 이루어졌다.

Coombs(2005)는 정책대상집단이 정책을 수용하지 않은 원인을 다섯 가지로 분석하였다. 이 원인들은 ‘의사전달상의 모호성이나 실수’ ‘불충분한 자원’ ‘정책에 대한 반대 또는 불신’ ‘행동상의 불응’ ‘정책이나 정책집행기관의 권위에 대한 불신’이었다. 이러한 불수용의 원인을 해결하기 위해서는 ‘의사소통의 개선’ ‘자원이나 교육의 제공’ ‘정책의 효과성 입증’ ‘인센티브나 벌칙의 제공’ ‘권위에 대한 호소’들을 활용하는 것이라고 Coombs는 주장하였다.

Anderson(1984)은 정책수용 요인 중 하나로 정책대상집단의 개인적 이익(Self-interest)을 제시하였다. 정부의 정책을 수용할 경우, 개인이나 집단이 이익을 얻을 수 있다고 인식할 경우 정책수용성은 높아진다. 그래서 정책입안자는 정책대상집단에게 구체적인 인센티브를 제공하여 정책수용성을 높이려 한다. 예를 들면, 미국 정부가 특정 농업 생산품의 생산량을 감축하기 위해 경작지 감축 프로그램을 도입하면서 농경지 소유자에게 대체경작물 재배를 위한 자금을 저리로 융자해주는 인센티브를 도입하여 정책수용성을 높인 사례가 있다(USDA, 2002). 우리나라에서도 혐오 기피시설 등의 입지결정에 있어서 경제적 인센티브를 제공하여 정책수용성을 높이는데 결정적인 역할을 한 사례들이 발견된다(정주용, 2008).

정책수용의 또 다른 요인 중 하나로 Anderson은 정책과정의 기간을 제시하였다. 이것은 정책형성 초기에는 논쟁이 되었던 정책들이 점차적으로 정책대상집단에게 익숙해지면 정책수용성이 높아진다는 것이다. 어떤 정책의제가 장기간 논의되면 처음 제기되었을 때 그 정책을 수용하지 않았던 정책대상집단도 정책의제에 익숙해져서 일정기간 경과 후 정책수용성이 높아지는 것으로 나타났다. 이러한 예는 1935년 근로자의 단결권과 단체교섭권을 보장하기 위해 제정된 와그너법(The Wagner Act of 1935)은 제정과정에서 초기에는 기업인의 많은 반대에 직면하였으나 일정기간이 경과된 후에는 결국 수용되었다. 그리고 1947년 근로자의 권리를 제한하는 테프트-하틀리 법(The Taft-Hartley Act of 1947)도 제정과정에서는 근로자들의 반대에 직면하였으나 일정기간이 경과하고 난 후 근로자들이 이 법을 수용하게 되었다. 정책과정의 기간이 주는 시사점은 정책의제에 대한 충분한 논의가 이루어질수록 시민들의 정책수용성이 높아질 수 있다는 점이다.

정책불수용은 어떤 정책이 사회구성원의 가치체계나 도덕률과 갈등을 일으킬 경우 발생한다고 Anderson(1984)은 주장하였다. 정부가 추진하는 정책에 의해서 영향을 받는 개인이나 집단이 가지고 있는 신념 등 가치체계에 호응하지 못하는 정책을 제시할 경우 정책대상집단은 이를 수용하지 않을 것이다. 그러므로 정책수용을 높이기 위해서는 정책내용이 정책대상집단의 필요에 부응하는 소망성에 대한 분석이 필요 된다. 여기서 소망성이라는 것은 제주도의 의료기관 개설규제 완화가 제주도민의 필요에 진정으로 부응한 것인지, 정책대상집단의 가치체계에 대한 충분한 성찰 등이 고려되었는지를 포괄하는 개념이다.

지금까지 고찰해본 의료기관개설 관련 규제완화와 정책수용에 영향을 미친 요인들을 다룬 기존의 연구들을 다음에서 살펴보고자 한다.

3. 선행연구 검토

의료산업의 규제완화 정책에 대한 국민이나 특정 지역주민의 수용요인을 분석한 연구는 거의 찾아 볼 수 없다. 이런 이유로 본 논문에서는 영리의료법인의 도입으로 인해 나타나는 문제점을 지적한 연구, 의료서비스 시장의 규제완화를 요구하는 연구와 정책수용요인 중 정책대상집단의 개인적 특성변수가 포함된 선행연구를 중심으로 살펴보고자 한다.

윤희숙․고영선(2009)은 의료서비스산업 선진화를 위한 제도개선과제의 연구부문 중 하나로 의료기관 개설권 규제로 인해 나타나는 불법행위 사례와 영리병원금지로 인해 발생하는 탈․편법 등에 대해서 지적하였다. 실제 의료산업분야에서는 시장화 움직임이 빠르게 진행되고 있으나 각종 불합리한 현행 법조항으로 인해 공동개원, 프랜차이즈를 통한 브랜드 확대, 별도의 납품업체 설립에 따른 이익 환원, 비의료인에 의한 투자, 의료장비 구입가 부풀리기 등이 나타나고 있다는 것이다. 이러한 문제를 해결하기 위한 방안으로 의료개설권의 확대를 제안하였다. 이들의 제안처럼 의료개설권이 영리의료법인에게로 확대되면 건전한 자본의 참여로 인해 의료산업의 투명성과 건전성이 높아지고, 동시에 소비자의 선택권이 강화되어 의료시장의 혁신활동이 활발해질 것이라고 이 연구는 전망하였다.

박형근(2008)은 의료분야의 규제가 완화되면 다음 같은 세 가지 문제가 발생할 것이라는 주장을 하였다. 첫 번째는 건강보험 당연지정제의 근간이 흔들려 현행 제도가 완화 또는 폐지될 가능성이 높다는 것이다. 두 번째는 영리의료법인이 도입되면 건강보험 당연지정제가 적용된다 하더라도 총 진료비의 30%를 차지하는 비급여 진료 항목의 확대와 과잉진료로 인해 의료비가 가파르게 상승하게 될 것이라는 것이다. 세 번째는 건강보험에 보충적인 역할을 하는 현행 민간의료보험 시장이 확대되어 건강보험을 대체하거나 전면적으로 경쟁하는 현상이 발생한다는 것이다. 정부의 의료서비스산업 선진화 정책이 이루어지면 의료비 급등과 의료양극화가 발생하게 되어 의료서비스 분야의 공공성 완화를 피할 수 없게 된다고 이 연구는 예상하고 있다.

이기효(2008)는 의료서비스산업의 선진화를 위한 가장 중요한 과제는 규제 만능의 정책에서 탈피하여 의료공급자의 창의성과 자율성이 최대한 발휘될 수 있는 경쟁적 환경을 만드는 것이라고 주장하였다. 그는 의료기관의 대표적인 규제로 의료인의 1인 1개소 의료기관 만을 개설하도록 제한하는 것과 영리의료법인의 불허용을 들었다. 이와 같은 의료시장의 진입 규제가 완화되면 의료서비스산업으로의 자본유입이 활성화되고, 의료공급자 간의 경쟁이 촉진되어 의료소비자에게 더 큰 편익이 제공될 뿐만 아니라 의료서비스 질이 높아질 것이라고 이 연구는 주장하였다.

정책수용요인과 관련한 선행연구를 살펴보면, 과학기술부(2001)는 원자력 사업에 대한 국민 수용성 결정요인을 탐색하기 위해 전국에서 1,001개의 표본을 추출하여 설문조사하였다. 개인 및 사회적 요인을 중심으로 분석한 결과, 성별, 연령, 전공분야, 혼인여부, 거주기간은 α=0.05 수준에서 통계적으로 유의한 변수였으나, 학력과 가구소득은 원자력 수용성을 결정하는데 있어서 통계적으로 유의한 결과를 나타내지 못하였다. 이시원․하상근(2002)은 국민연금 가입을 하지 않은 원인을 파악하기 위해 정책대상집단의 인구사회적 요인, 정책요인, 심리요인을 이용하여 분석하였다. 분석 결과에 따르면, 정책대상집단의 성별, 연령, 직종, 거주지역, 정책의 소망성, 국민연금에 대한 관심여부 등은 α=0.05 수준에서 통계적으로 유의한 변수로 판명되었다.

김흥주․이은국(2008)은 산업현장 근로자들을 대상으로 산업안전규제 정책불응 요인을 조사하였는데, 성별, 연령, 직종, 학력, 경력 등 근로자 개인적 요인은 통계적으로 유의성이 없는 것으로 밝혀졌다. 그러나 동료집단의 안전에 대한 부정적 행동은 다른 근로자의 안전준수 의무이행에 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 국외의 문헌 중, Bandara & Tisdell(2003)은 스리랑카의 코끼리 보존정책에 대한 도시인과 농촌인의 정책수용성에 대하여 비교 분석하였다. 동일한 코끼리에 대해서 도시인은 귀중한 생물학적․경제적 자산으로 인식하고 있지만, 농촌인은 코끼리를 농작물 등을 손상시키는 동물로 보고 보존 보다는 단속의 대상으로 인식하고 있었다. 이 같은 인식의 결과로 코끼리 보존정책은 거주지, 교육정도, 연령, 성별 등이 정책수용성에 영향을 미치는 요인으로 판명되었다.

지금까지 살펴본 선행연구를 정리하면 <표 2>와 같이 의료기관개설 관련 규제완화에 대해서는 찬성과 반대의 입장이 연구자에 따라 달리 개진되고 있다. 정책수용요인을 연구한 대부분의 선행연구에서 성별, 연령 등은 수용과 불수용에 영향을 미치는 주요한 변수로 나타났다. 본 연구는 의료기관개설에 대한 주민의 수용 요인을 실증적으로 연구하고 있다는 점과 지역이 중심이 된 보건의료정책에 대한 분석에 중점을 두고 있다는 점에서 선행연구와 차이가 있다. 특히, 본 연구는 국내에서 처음으로 일정한 지역(제주도)에 국한하여 도입하려는 영리의료법인에 대한 지역주민의 수용성에 대한 최초의 연구라는 점에서 기존의 연구들과의 차별성이 존재한다. 다음에서는 의료기관개설 관련 규제완화에 대한 제주도민의 수용 요인을 분석하고자 한다.

<표 2> 영리의료법인 도입 및 정책수용요인에 관한 주요 선행 연구

분야	저자	주요연구내용
의료기관 개설 규제완화	윤희숙․고영선 (2009)	․ 의료기관 개설 규제로 인해 탈․편법 발생 ․ 의료개설권 확대로 건전자본참여 유도 ․ 의료시장 혁신활동 활발
	박형근(2008)	․ 건강보험 당연지정제 완화 ․ 진료비 상승 및 의료 양극화 ․ 의료 공공성 완화
	이기효(2008)	․ 의료시장 경쟁 촉진으로 의료서비스 질 향상
정책수용요인	과학기술부(2001)	․ 원자력 사업 정책 주요 수용요인: 성별, 연령, 전공분야, 혼인여부, 거주기간
	이시원․하상근 (2002)	․ 국민연금 가입정책 주요 수용요인: 성별, 연령, 직종, 거주지역, 정책의 소망성, 국민연금에 대한 관심여부
	김흥주․이은국 (2008)	․ 산업안전규체 정책불응 주요요인: 동료근로자의 안전준수 의무 불이행
	Bandara & Tisdell (2003)	․ 코끼리 보존정책 주요 수용요인: 거주지, 교육정도, 연령, 성별

III. 의료기관개설 규제완화에 대한 주민의 수용요인 분석

1. 연구대상

제주도는 제주특별법이 가지고 있는 ‘특별법 우선의 원칙’을 활용하여 일반법인 의료법의 규정에도 불구하고 영리의료법인이라는 새로운 형태의 의료기관 개설권을 법인에게 부여하고자 한다. 현행 의료법(법 제33조 제2항)은 의료기관을 개설할 수 있는 자를 국가·지방자치단체, 의료법인, 공공기관, 민간 비영리법인과 의사, 치과의사, 한의사, 조산사로 규정하고 있다. 이중 법인병원을 개설할 수 있는 자는 국가, 지방자치단체, 공공기관, 민간 비영리법인, 의료법인으로 한정하고 있다. 이 규정은 정부 등 공공기관, 비영리법인을 제외하고 의료기관을 개설할 수 있는 자를 오직 의료인으로만 한정하고 있어, 비의료인의 의료기관에 대한 설립․투자․경영 참여를 제한하고 있다.

의료법 제33조 제2항: 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 다만, 제1호의 의료인은 하나의 의료기관 만을 개설할 수 있으며, 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다. □ 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사‚ 국가나 지방자치단체 □ 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 “의료법인”이라 한다) □ ｢민법｣이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인 □ ｢정부투자기관 관리기본법｣에 따른 정부투자기관, ｢지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률｣에 따른 지방의료원, ｢한국보훈복지의료공단법｣에 따른 한국보훈복지의료공단.

현행 의료법 제33조 제2항 속에 포함된 규제는 첫째, 개인이나 법인이 회사처럼 의료서비스 제공을 목적으로 하는 회사 설립 또는 투자한 후, 의료인을 고용하여 회사를 경영하는 것을 금지하는 것이고, 둘째, 의료행위는 반드시 의료법에 규정된 의료인에 의해서만 행해져야 한다는 규제이다. 전자의 규제는 어떤 산업 또는 직종에 참여하여 사업을 할 수 있는 영업의 자유를 제약하는 경제적 규제 중 진입규제라고 할 수 있다. 후자의 규제는 의료행위가 전문적 훈련과 면허 없이 이루어질 경우 발생할 수 있는 소비자의 피해를 방지하기 위한 사회적 규제이다(최병선, 2006).

제주도가 제주특별법을 통해 도입하고자 하는 영리의료법인 제도의 중심은 의료인뿐만 아니라 비의료인도 의료기관을 설립, 투자, 경영할 수 있도록 진입규제를 완화하고, 자본투자자에게 이윤 배분을 허용하는 것이다. 이 같은 제주도의 의료기관 개설관련 규제완화를 둘러싼 쟁점은 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있다. 하나는 의료기관 개설 주체를 다양화하여 자본유입을 용이하게 함으로써 의료장비의 고가화에 대응하고, 의료서비스 산업의 국제적 경쟁력을 높일 수 있기 때문에 규제를 완화해야 한다는 입장이며, 또 다른 하나는 영리의료법인이 도입되었을 경우 보건의료의 공공성이 무너질 수 있기 때문에 현행 규제를 유지해야 한다는 점이다. 이 같은 첨예한 논쟁에 둘러싸인 제주도민들은 2008년 7월 영리의료법인 도입 찬반 여부를 묻는 여론조사에 참여하게 되었다.

본 연구는 영리의료법인 설립 허용과 관련하여, 제주도가 2008년 7월 24일과 7월 25일 양일간 실시한 여론조사에 나타난 결과를 이용하여 제주도민의 어떤 특성들이 영리의료법인 찬성 또는 반대를 결정하는데 있어서 영향을 미쳤는지를 분석하고자 한다. 연구의 지역적 범위는 제주도내로 한정하였으며, 연구 대상은 제주도 거주 만 19세 이상 주민을 대상으로 하였다. 분석 데이터는 제주도에서 여론전문 조사기관에 의뢰한 원자료(raw data)를 사용하였다. 원자료의 표본은 2007년 12월 31일 기준 주민등록 인구현황에 따라 지역별, 성별, 연령별 비례할당하여 추출하는 방식을 사용하였다. 원자료의 표본의 숫자는 1,100명이었으나, 본 연구에서는 찬성이나 반대 의견을 밝히지 않은 241명을 제외한 859명을 분석대상으로 선정하였다.

이 분석을 위해 <표 3>과 같이 제주도민의 영리병원에 대한 ‘정책 인지도 정도’, ‘건강보험가입 형태’와 ‘거주지의 특성’, 그리고 개인적 특성인 ‘성별’, ‘연령’, ‘교육(학력)’, ‘소득’을 설명(독립)변수로 선정하였다. 영리병원에 대한 주민의 정책 인지도는 ‘잘 알고 있다’와 ‘조금 알고 있다’는 ‘알고 있는 편’으로, ‘잘 모른다’와 ‘전혀 모른다’는 ‘모르는 편’으로 이분(二分)하였다. 건강보험 가입형태는 ‘직장가입자’와 ‘지역가입자’로 구분하였다. 거주지는 제주도의 행정구조개편이 있기 전인 2006년 7월 1일 이전을 기준으로 제주시와 서귀포시는 ‘도시지역’으로, 북제주군과 남제주군은 ‘농촌지역’으로 나누었다. 개인적 특성 중 성별은 남성과 여성, 연령은 실제 나이를 사용하였다. 교육의 경우는 ‘중졸이하’ ‘고졸’ ‘대졸’ ‘대학원이상’으로 구분하여 서열화하였다. 소득의 경우, 최저 월 100만 원부터 최고 월 500만 원 이상까지 매 50만원 단위로 9등분하여 서열화하였다.

<표 3> 변수 설명

구분		변수 설명
종속변수		영리의료법인 도입 ‘반대(0)’, ‘찬성(1)’
독 립 변 수	정책 인지도	모르는 편(0), 알고 있는 편(1)
	건강보험 가입형태	지역가입자(0), 직장가입자(1)
	거주지	농촌지역(0), 도시지역(1)
	성별	여성(0), 남성(1)
	연령	실제 나이
	교육(학력)	중졸이하(1), 고졸(2), 대졸(3), 대학원이상(4)
	소득(월/만원)	100, 150, 200, 250, 300, 350, 400, 450, 500 이상

2. 연구모형 및 가설 설정

제주도의 영리의료법인 정책에 대한 도민의 수용 요인을 알아보기 위해 본 연구에서는 식(1)과 같은 선형 로지스틱 모델(linear logistic model)을 연구모형으로 사용한다. 식(1)의 로지스틱 모형을 사용하는 이유는 반응변수(종속변수)가 연속형 값을 취하는 선형회귀분석 모형과 달리 이분형 반응변수(binary response variable)이기 때문이다.

[eqn: `log( pi )`=`ln( {pi } over {1- pi } )`=` alpha `+` beta X _{i} ````````````````식(1)]

여기서, [eqn: pi /(1- pi )] = 영리의료법인 도입 찬성

[eqn: i] = 정책인지도, 건강보험 가입형태, 주민의 거주지, 성별, 연령, 교육정도, 소득

[eqn: alpha] = 절편모수(intercept parameter)

[eqn: beta] = 회귀 평면상의 기울기 모수(vector of slope parameters)

식(1)을 이용하여 도민의 정책인지도, 건강보험 가입형태, 거주지 및 성별 등 개인적 특성 변수가 영리의료법인 규제완화에 어떠한 영향을 주는지를 파악하기 위해 다음과 같은 연구 가설을 설정하였다.

<연구가설 1>: 제주도민의 영리병원에 대한 인지도에 따라 영리의료법인의 수용성은 달라질 것이다. 정책대상집단에 대한 정책내용의 홍보나 교육이 많아질수록 Coombs(2005)는 정책대상집단의 정책수용이 높아진다고 했다. 그러므로 제주도민이 영리의료법인에 대해 많이 알수록 영리의료법인 도입에 찬성할 확률이 높을 것이다([eqn: beta _{1} >0]).

<연구가설 2>: 건강보험 가입형태에 따라 영리의료법인의 수용성이 달라질 것이다. 건강보험 직장가입자는 통계적으로 지역가입자보다 건강 보험료를 많이 내고 병원이용은 적게 하는 것으로 나타났다(파이낸셜 뉴스, 2010.8.29). 건강 보험료를 상대적으로 많이 부담할 수 있는 여력이 있는 직장가입자는 영리의료법인 도입으로 인해 의료비가 현재보다 상승한다 할지라도 의료서비스가 개선된다면 지역가입자보다 영리의료법인 도입에 찬성할 확률이 높아질 것이다([eqn: beta _{2} >0]).

직장가입자의 건강보험료는 월보수액의 2.82%이나 이 중 50%는 고용주가 부담하기 때문에 전액을 부담하는 지역가입자보다 추가 부담의 여력이 있는 것으로 판단된다.

<연구가설 3>: 주민의 거주지에 따라 영리의료법인의 수용성은 달라질 것이다. 영리의료법인이 도입될 경우 기대되는 긍정적인 효과로 일자리 창출, 양질의 의료서비스 제공, 지역경제 활성화 등이 거론되고 있다(제민일보, 2008.7.22). 이 같은 효과가 나타날 경우 이익을 보는 지역은 지역적으로 낙후된 농어촌 읍면지역보다는 도시지역인 시(市)의 동(洞)지역일 것이다. 그러므로 제주도내 동지역 거주자의 영리의료법인 도입에 찬성할 확률이 읍면지역 거주자의 찬성률보다 높을 것이다([eqn: beta _{3} >0]).

<연구가설 4>: 주민의 성별에 따라 영리의료법인의 수용성이 달라질 것이다. 정부가 시행하는 새로운 제도(국민연금제도, 감귤페원정책 등)나 규제(그린벨트)의 도입이나 논쟁의 여지가 있는 원자력 사업 등의 선행 연구에서도 남성이 여성보다 정책 수용성이 높은 것으로 나타났다(과학기술부, 2001; 이시원․하상근, 2002; 이시철, 2005; 민기, 2006). 이러한 점을 고려할 때 지역경제활성화 및 의료산업화를 위한 영리의료법인 제도 도입은 남성들에게 보다 많은 지지를 받을 것으로 예상된다. 그러므로 남성이 영리의료법인 도입에 찬성할 확률이 여성보다 높을 것이다([eqn: beta _{4} >0]).

<연구가설 5>: 주민의 연령에 따라 영리의료법인의 수용성이 달라질 것이다. 국민건강보험공단의 의료기관 이용자 분석에 의하면 50대 이상 연령이 높은 사람일수록 의료기관 이용의 빈도가 높은 것으로 조사되어 있다. 이것은 나이가 많을수록 의료비의 부담도 증가된다는 것을 시사하고 있다. 영리병원이 도입되면 의료서비스가 양극화되고 공공의료체계가 붕괴될 가능성이 있다는 우려가 제기되고 있기 때문에 연령이 높을수록 영리의료법인 도입에 반대할 확률이 높을 것이다([eqn: beta _{5} <0]).

<연구가설 6>: 주민의 교육수준에 따라 영리의료법인의 수용성이 달라질 것이다. 정책의 내용이 복잡할수록 정책수용성은 교육의 정도에 영향을 받는 것으로 나타났다. 한 예로 원자력 발전소 입지를 둘러싼 주민의 정책수용성 조사의 경우 교육수준이 높은 사람일수록 정책수용성이 높은 것으로 나타났다(과학기술부, 2001). 영리의료법인 도입 관련 사안도 내용을 들여다보면, 단순한 규제완화보다는 국민건강보험체계와 현행 의료체계에 대한 보다 깊은 이해가 필요한 정책 사안이다. 그러므로 교육수준이 높을수록 영리의료법인의 수용성이 높을 것이다([eqn: beta _{6} >0]).

<연구가설 7>: 주민의 소득수준에 따라 영리의료법인의 수용성이 달라질 것이다. 현행 건강 보험료는 직장가입자는 보수월액, 지역가입자는 소득․생활수준 및 재산등급에 따라 부과된다. 건강 보험료는 고소득자나 재산이 많은 사람일수록 보험료를 많이 납부하는 구조로 설계되어있다. 이러한 구조에도 불구하고 병원진료 서비스는 동일하기 때문에 건강 보험료를 많이 납부하는 사람들의 불만이 제기되고 있다. ‘종합병원 3분 진료’라는 의료서비스의 질을 개선하기 위해서 영리의료법인 도입이 필요하다는 주장들이 제기되고 있다(조선일보, 2009. 12. 16). 이 같은 점을 고려해 볼 때, 소득이 높을수록 영리의료법인 도입을 찬성할 확률이 높아질 것이다([eqn: beta _{7} >0]).

지금까지 논의한 연구모형과 연구가설을 중심으로 각 독립변수가 종속변수에 주는 영향을 SPSS Version 12.0을 이용하여 분석하였다. 다음에서 그 결과를 논의하고자 한다.

3. 실증분석결과

식(1) 모델을 이용하여 영리의료법인에 대한 도민의 수용 요인을 분석하였다. 먼저 기초통계를 살펴보면, 분석대상 859명 중 찬성 49.4%(420명), 반대 50.6%(439명)로 나타났다. 독립변수 중 정책 인지도의 경우, 알고 있는 편이 67.2%인 반면 모르는 편은 32.8%로 나타났다. ‘건강보험 가입형태’는 건강보험 직장가입자는 82.3%, 비직장가입자는 17.3%로 밝혀졌다. 거주지는 제주시나 서귀포시에 거주하는 도시 주민이 70.8%, 읍면지역에 거주하는 농촌주민이 29.2%였다. 성별은 남성 50.8%, 여성 49.2%이며, 주민의 연령은 30세 미만 15.0%, 30대 26.8%, 40대 24.0%, 50대 이상 34.2%였다. 교육의 경우는 중졸이하는 전체의 18.4%, 고졸은 34.8%, 대졸은 42.5%, 대학원은 2.9%이다. 평균 소득은 월 330만원으로 조사되었다.

‘모름․의견없음’ 405명을 포함한 1,100명을 기준으로 할 경우, 찬성 38.2%, 반대 39.9%, 모름․의견없음 21.9%이다.

선형 로지스틱 회귀분석을 한 결과는 <표 4>와 같다. [eqn: chi ^{2}](chi-square)를 이용하여 분석한 결과, [eqn: alpha] = 0.01 수준에서 전체 모형의 [eqn: chi ^{2}]은 45.306으로 통계적 유의성이 있는 것으로 나타났다. 그리고 로지스틱 회귀분석 모형에서는 독립변수가 종속변수를 얼마나 잘 설명하는지의 여부를 알기 위한 결정계수로 Nagelkerke R2을 사용한다(Greene, 1995). 본 연구에서 사용된 모형의 Nagelkerke R2은 18.4%로 나타났는데, 이는 종속변수의 변동 중 18.4% 정도를 <표 4>의 회귀분석 모형이 설명하고 있음을 의미한다.

로지스틱 회귀분석 모형에서는 통계량이 1을 초과하기 때문에 R2는 모형설정단계에서 중요한 부분을 차지하지 않고 있다(김순귀 외, 2004).

<표 4> 로지스틱 회귀분석 결과

독립변수	기울기([eqn: beta])	Wald-[eqn: chi ^{2}]	유의확률	Exp([eqn: beta])
절편([eqn: beta]0)	0.044	0.008	0.927	1.045
정책인지도([eqn: beta]1)	- 0.118	0.457	0.499	0.889
건강보험([eqn: beta]2)	0.131	0.345	0.557	1.140
거주지([eqn: beta]3)	0.226	1.595	0.207	1.254
성별([eqn: beta]4)	0.367*	5.034	0.025	0.693
연령([eqn: beta]5)	0.262**	8.084	0.002	1.299
교육정도([eqn: beta]6)	- 0.506**	14.164	0.000	0.603
소득([eqn: beta]7)	0.107**	8.152	0.004	1.113

*p<0.05, **p<0.01,  Nagelkerke R2= 0.184

<표 4>에 나타난 결과를 중심으로 식(2)를 구축해 보면 다음과 같다.

Logit(π) = P(x) = 0.044 - 0.118(정책인지도) + 0.131(건강보험) + 0.226(거주지) + 0.367(성별)*	+ 0.262(연령)** - 0.506(교육정도)** + 0.107(소득)**	식(2)

<연구가설 1>과 달리 정책인지도는 α = 0.05 이하 수준에서 통계적으로 유의한 변수로 나타나지 않았다. 이것은 영리의료법인에 대한 인지도가 영리의료법인 수용에 영향을 주지 않는다는 것을 의미한다. 그러나 정책인지도가 음(-)의 부호를 나타내고 있어 영리의료법인에 대한 내용을 많이 알수록 규제완화에 부정적이라는 것을 시사하고 있다. 이러한 결과는 제주도내에서 발간된 주요 일간지의 보도 내용과 밀접한 관련이 있는 것으로 추정된다. 2008년 7월 중 제주도내 주요 3개 일간지(제주일보, 제민일보, 한라일보)의 영리의료법인에 대한 총 보도 건수는 146건이었으며, 이를 성향별로 분석해 보면 반대 60건, 중립(사실보도) 57건, 찬성 29건으로 나타났다(민기, 2009). 이러한 보도 성향으로 도민에게 영리의료법인 도입에 따른 부정적 영향이 더 크게 인식될 수도 있을 것으로 판단된다.

건강보험 가입의 종류에 따라 영리의료법인의 수용성이 달라질 것이라는 <연구가설 2>도 통계적(α = 0.05 이하 수준)으로 유의한 영향을 보이지 않았다. 그러나 양(+)의 부호를 나타내고 있어 건강보험 직장가입자가 지역가입자보다는 상대적으로 영리의료법인 도입에 긍정적인 반응을 보인 것으로 해석할 수 있다. <연구가설 3>도 α = 0.05 이하 수준에서 통계적으로 유의성을 보이지 않은 것으로 나타났다. 이것은 제주도내 도시지역(동지역)에 거주하는 주민이나 농어촌지역(읍면지역)에 거주하는 주민들의 영리의료법인 수용여부는 차이를 보이지 않는 것을 의미한다. 그 이유는 제주도내 도시지역의 상당부분이 농촌지역으로 구성되어 있을 뿐만 아니라 하나의 섬 안에 존재하는 유사한 사회적 환경 때문에 영리의료법인 수용에 있어서 지역적 차별화가 나타나지 않은 것으로 추정된다.

<연구가설 4>의 예측대로 주민의 성별은 α = 0.05 이하 수준에서 통계적으로 유의한 것으로 판명되었다. 이것은 다른 변수를 통제할 경우 남성의 영리의료법인 도입 찬성 비율이 여성의 비율보다 약 0.693배[=exp(0.367)] 높게 나타난다는 것을 의미한다. 달리 해석해보면, 영리의료법인이 도입될 경우 발생할지도 모를 의료비의 급등, 의료서비스의 양극화에 대해 여성이 남성보다 더 우려하는 것으로 볼 수 있다. ’연령‘의 경우 [eqn: alpha] = 0.01 수준에서 통계적으로 유의성이 있는 것으로 나타났으나 <연구가설 5>에서 예측한 부호와 반대의 결과가 나타났다. 다른 변수를 통제할 경우, 연령이 한 살 많아질수록 영리의료법인 도입에 대한 찬성할 확률이 1.299배[=exp(0.262)] 높아지는 것으로 나타났다. 이 같은 결과는 의료기관 이용이 많은 고연령층일수록 영리의료법인의 도입에 따른 양질의 의료서비스를 기대하기 때문인 것으로 추정된다. 제주도는 다른 지역과 달리 의료수준이 상대적으로 낮아 제주도민이 다른 지역에 가서 의료서비스를 받고 지출한 비용이 2009년 574억 원으로 나타났다(제주일보 2010.10.3).

국민건강보험공단이 한나라당 유재중의원에게 2010년 10월 제출한 2009년 16개 시도별 진료비 유출현황을 제주일보가 보도한 것이다.

[eqn: alpha] = 0.01 수준에서 통계적으로 유의성을 보이고 있는 ‘교육정도’는 <연구가설 6>과 달리 학력이 높을수록 영리의료법인 도입에 반대(음의 부호)하는 것으로 나타났다. 교육수준이 한 단계 높아질수록 영리의료법인 도입을 반대하는 확률이 0.603배[=exp(-0.506)] 높아진다는 것을 의미하고 있다. 이것은 교육수준이 높은 젊은 연령층의 의사가 반영된 것으로 보인다. 교육수준이 높은 젊은 세대들은 의료비용 급등 등을 우려해 영리의료법인 도입에 부정적인 입장을 보이는 것으로 분석된다. <연구가설 7> ‘소득’은 예측한대로, [eqn: alpha] = 0.01 수준에서 통계적으로 유의성을 보이고 있다. 다른 변수를 통제할 경우, 소득이 50만 원씩 증가할수록 영리의료법인 도입에 찬성할 확률이 1.113배[=exp(0.107)] 높아진 것으로 밝혀졌다. 소득이 높은 계층일수록 영리의료법인의 도입에 따른 양질의 의료서비스를 기대하는 것으로 판단된다.

연령’과 ‘학력’의 상관계수는 -0.54이다.

지금까지의 분석에서 나타난 통계적 유의성을 보인 요인을 중심으로 회귀분석의 결과를 해석해 보면 제주도민 중 월 소득이 낮으며 교육정도가 높은 젊은 여성이 영리의료법인 도입을 반대할 확률이 가장 높은 것으로 나타났다. 이 같은 속성을 가진 여성은 영리의료법인이 도입될 경우 공공의료체계의 변형으로 인해 발생할 수 있는 의료비 상승 등을 가장 우려하고 있기 때문에 영리의료법인 도입을 반대하는 것으로 분석된다. 이와 달리 월 소득이 높고 연령이 많은 남성은 영리의료법인 도입에 찬성할 확률이 가장 높다는 점을 시사하고 있다. 연령이 많은 남성은 영리의료법인이 도입될 경우 의료서비스의 질이 현재보다 나아지고 지역경제발전 등을 기대할 수 있기 때문에 새로운 규제완화에 동의하는 것으로 보인다.

VI. 결 론

제주도는 2008년 7월 중단하였던 영리의료법인을 ‘투자개방형 병원’이라는 이름으로 다시 도입을 추진하고 있다. 영리의료법인 도입에 대해 도민합의라는 전제조건을 달아 제주특별법 입법과정에 포함하지 않았던 2008년과는 달리, 영리의료법인 도입은 제주특별법 개정안에 포함되어 2011년 4월 현재 국회 상임위에 계류 중에 있다. 이 개정안에 따르면 영리의료법인은 제주도지사가 정하는 의료특구 내에 상법상 회사형태로 설립될 수 있도록 되어 있다. 이처럼 제주도가 전체 국민의 건강권이 훼손될 수도 있다는 시민사회단체의 우려에도 불구하고 영리의료법인을 도입하려는 이유는 우리나라의 다른 지역과 차별화된 제도를 선제적으로 도입하여 지역경제를 활성화하려는 전략 때문이다.

그러나 영리의료법인 도입으로 기대되는 ‘양질의 의료서비스 제공’이나 ‘지역경제 활성화’ 등은 도민들에게 구체적이고 확정적인 이익으로 다가오지 않은 반면, 새로운 제도의 도입으로 발생할 수도 있을 피해는 도민들에게 직접적으로 다가올 수 있는 현실적인 문제로 느껴지고 있다. 이러한 점을 고려하여 규제완화로 인해 어떠한 이익이 발생하는지, 또는 이익을 보는 집단은 누구인지에 대해 보다 구체적으로 밝혀져야 할 것이다. 이러한 조치가 선행되어야 하는 것은 규제완화로 인해 상대적으로 불이익을 받는 집단이 이익을 향유하는 집단보다 크다면 ‘다수의 이익’이라는 공공성의 본질이 훼손될 여지가 있기 때문이다. 제주도의 규제완화의 목표가 지역경제활성화에 있다면, 이와 함께 규제완화로 인해 침해될 수 있는 최소한의 보편적 권리인 주민의 건강권을 보호하는 방안도 동시에 제시되어야 할 것이다. 이 같은 조치가 선행되어야 영리의료법인 도입에 대한 주민의 수용성이 높아질 것이다.

2008년 우리사회 전체를 큰 소용돌이로 몰아넣었던 미국산 쇠고기 협상 파동이나 제주도의 영리의료법인을 둘러싸고 벌어졌던 논란은 크게는 국민, 작게는 한 지역주민의 필요에 부응하는 정책 소망성이나 적합성의 문제를 소홀히 했기 때문에 발생한 것이라고 볼 수 있다. 국가산업 발전이나 지역경제 활성화라는 경제적 효율성을 앞세우기 이전에 다수의 이익이 보장되는 공공성이 견고하게 보장되어야 시장의 확대가 이루어질 것이다. 의료서비스 시장의 산업화와 국제경쟁력 확보가 필요하다면 정부는 의료의 공공성을 강화하면서 시장의 역할을 확대시켜야 한다.

본 연구는 지방정부 차원에서 이루어진 의료분야의 규제완화정책에 대해 지역주민의 수용성 요인을 분석해 보았다. 연구의 주제가 국민전체에게 영향을 줄 수 있는 의료서비스임에도 불구하고 제주지역으로 한정된 점, 대부분의 주민이 영리의료법인 도입이 주는 이익과 손해에 대해서 인식이 부족한 상태에서 조사된 결과를 토대로 분석이 이루어졌다는 점 등이 본 연구의 한계라고 할 수 있다. 향후 연구에서는 이상과 같은 연구모형을 통해서 밝혀진 정책수용 요인이 가진 한계를 보완할 수 있는 요인들이 더 포함되었으면 한다.

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김성준(金性俊): 동국대학교에서 행정학 박사학위(논문명: 지역개발행정의 민‧관협력체제에 관한 연구, 1994)를 받았으며, 현재 제주대학교 행정학과 교수로 재직 중이며 (사)제주지방자치학회 회장과 (사)제주자원봉사포럼 회장을 맡고 있다. 미국 University of Kansas에 객원교수(2000)로 다녀온바 있으며, 주요 관심분야는 인사행정, 자원봉사, 리더십 등이다. 주요 논문은 ‘자원봉사활동 참가자의 개인별 특성에 관한 연구: 미국의 사례를 중심으로’ 등이 있다.

<E-mail: sjunkim@jejunu.ac.kr / 논문접수일: 2011. 4. 12 / 심사개시일: 2011. 4. 20 / 심사완료일: 2011. 5. 14>

민 기(閔 基): University of Kentucky에서 행정학 박사학위(논문명: Does Foreign Government Policy Matter?: The Case of U. S. Direct Investment Abroad in Manufacturing, 2000)를 받았으며, 국회사무처와 국무총리실 근무를 거쳐 현재 제주대학교 행정학과 부교수로 재직 중이다. 주요 관심분야는 지방재정, 지역정책 등이다. 주요 논문으로는 ‘임대형 민간투자사업(BTL)에 대한 지방자치단체의 재정관리방안’과 공저 ‘제주특별자치도의 이해’(대영문화사) 등이 있다.

<E-mail: minkee@jejunu.ac.kr>