의료서비스분야의 편의적 선취(cream-skimming)에

｢지방정부연구｣ 제16권 제2호(2012 여름) : 151～173

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관한 예비적 고찰

* 제1저자

** 교신저자

A Preliminary Review of Cream-skimming in Health Care Service

최 희 진*

정 광 호**

편의적 선취(cream-skimming)는 공급자의 이익이나 평판을 고려하여 소비자를 선별하는 행태를 의미한다. 이는 이윤극대화를 위해 특정 환자만을 회피 또는 선택하는 기회주의적 행태이다. 그동안 해외의 경우 이러한 편의적 선취를 측정하는 연구가 지속적으로 이루어져 왔다. 하지만 국내의 경우 아직 편의적 선취에 대한 관심이 많지 않고, 그 논의도 이론적 차원에 국한되어 있다. 이에 본 연구는 해외의 편의적 선취에 관한 문헌을 분석하여 이의 측정방법에 대해 고찰해 보았다. 본 연구는 편의적 선취행태에 관한 다양한 측정모형과 각 측정방법의 장단점을 분석한 후, 각 측정방법에 나타난 특성을 정리하고 있다.

주제어 : 편의적 선취, 기회주의 행동, 의료서비스

Ⅰ. 들어가며

최근 한국의 복지전달체계는 성과주의를 더욱 강조해 가고 있다. 하지만 과도한 성과주의는 성과의 역설을 초래할 수 있는데, 그 중에서 가장 대표적인 것이 성과에 유리한 고객만을 편의적으로 상대하는 것이다. 이와 같은 부작용의 형태로 편의적 選取(cream-skimming)를 들 수 있다. 이러한 도덕적 해이는 결국 정책의 효과성과 책임성을 훼손하는 부정적 결과를 초래할 수 있다.

의료서비스 분야에서 편의적 선취(cream-skimming) 현상은 의료기관의 기회주의 행위를 의미한다. 이는 의료서비스 가격고정제와 서비스 공급기관의 이윤추구 성향의 결합으로 나타난다. 특히 의료서비스는 서비스 이용자의 보이지 않는 특성에 따라 복합적으로 결정되기 때문에 외부에서 그 서비스의 적정성을 평가하기 어려운 한계가 있고, 이로 인해 공급기관의 기회주의 행태가 발생하기 쉬운 환경을 가진다. 최근까지 의료서비스 분야에서 이러한 편의적 선취를 다룬 연구가 많은 이유도 바로 이것 때문이다. 구체적으로 본 연구에서는 의료서비스를 대상으로 편의적 선취를 측정하는 방법을 다룬 유관 연구를 분석해 보고자 한다.

최근 정책변화와 함께 편의적 선취에 대한 관심이 증가하고 있으나, 현재 국내 학계에는 편의적 선취에 대한 연구가 많지 않다. 게다가 기존 연구들은 이론적 측면에서 편의적 선취를 논의하는데 그치며(신영수, 1995; 정광호, 2007; 2010; 유한욱, 2007; 강성원, 2011), 실증연구과정에서 그 개념을 간단히 논의하는 수준에 머문다(채희율․박지연, 2003). 반면 해외에서는 이와 달리 편의적 선취에 대한 연구가 상당히 진척되어 있기 때문에, 본 연구는 해외연구를 중심으로 편의적 선취의 다양한 측정방법을 정리해 봄으로써 향후 편의적 선취에 관한 국내 연구에 안내 역할을 하고자 한다.

의료서비스분야의 편의적 선취(cream-skimming)에 관한 예비적 고찰

｢지방정부연구｣ 제16권 제2호(2012 여름)

본 연구는 다음과 같은 방법으로 편의적 선취 측정에 관한 연구를 탐색하였다. 먼저 해외연구는 대표적인 학술DB인 Science Direct, Elsevier, Oxford Journals Online에서 ‘cream-skimming, measurement of cream-skimming, Index of cream-skimming, Estimation of cream-skimming’ 등의 단어를 검색하였고, 각 논문들의 참고문헌을 추가로 찾아보았다. 그리고 Health policy, Social Policy & Administration 등의 관련저널에서 ‘cream-skimming’ 등의 단어를 검색하였으며, 마지막으로 Google에서 학술자료와 비학술자료를 검색하였다. 또한 국내연구는 학술연구정보서비스(RISS), 디비피아(DBPIA), 한국학술정보(KISS)에서 ‘cream-skimming’ 등의 단어로 검색하였다. 이렇게 검색한 결과를 가지고, 다시한번 의료서비스 분야를 중심으로 편의적 선취 측정방법에 관한 연구를 추출하여 최종 연구대상을 결정하였다. 본 연구는 먼저 편의적 선취의 개념과 원인을 이론측면에서 살펴본 후, 선별한 연구에서 사용한 측정방법을 정리하여 각 방법론의 특징을 정리하고자 한다. 그리고 여기서 나온 시사점을 근거로 향후 연구과제를 제시하고 있다.

II. 편의적 선취(cream-skimming)에 관한 이론적 논의

1. 편의적 선취의 개념 및 종류

편의적 선취는 우유에서 양질의 크림만을 걷어내는 행위(크림 탈취)를 말하는데(이상철, 2000), 광의적으로 해석하자면 ‘자신에게 유리한 상황을 만들기 위해 특정 대안을 집중적으로 선택하는 행위’를 의미한다. 공공서비스의 경우 통신설비의 입지설정, 의료서비스 기관의 환자 선택, 취업훈련기관의 훈련생을 선택할 때 편의적 선취 현상이 나타난다. 교육바우처의 이용과정에서는 학생과 학부모의 학교선택 뿐만 아니라 학교의 학생 선택과정에서 편의적 선취가 발생한다.

편의적 선취 현상은 어떤 목적을 달성하기 위한 의도적 선택인데 위험선택(risk selection), 체리따기(cherry picking), 차별(discrimination), 기회주의적 행동(opportunistic behavior)이란 용어로도 표현된다(Newhouse, 1996; Le Grand, 2006; Berta, 2009). 이 현상은 공공영역을 포함한 다양한 분야에서 발생하는데, 행위 주체를 기준으로 크게 수요자의 선별행위와 공급자의 선별행위로 구분할 수 있다. 먼저 수요자의 편의적 선취 행위는 일반적으로 상품구매, 금융상품 조합, 학교 선택 등에서 나타난다. 자신에게 유리한 특정상품을 선별하고 집중적으로 선택하는 행위로, 그 결과 특정분야에 수요가 몰리면서 예상치 못한 부정적인 효과가 발생한다. 그리고 공급자 측면의 편의적 선취 현상은 이익극대화 동기에 따라 특정 대상이나 상품을 선별적으로 공급하는 행위로 나타난다. 그 결과, 소비자는 상품선택권에 제약을 받게 되고 특정 소비자그룹은 상품을 이용하지 못하여 소비자들 간에 불평등이 발생한다. 그런데, 편의적 선취 현상은 시장에서 특정 물건의 ‘선택’으로 표출되고, 이 때 선택결과는 공급자와 수요자의 영향이 결합되어 나타난다. 그래서 만약 시장에 두 가지 종류의 편의적 선취가 모두 존재한다면, 두 효과가 결합한 결과로 ‘선택’이 나타난다. 이 경우 두 가지 편의적 선취의 효과를 각각 구분해야 하나, 대부분의 연구는 ‘선택’에 지배적인 영향을 미친 편의적 선취 종류만 부각시켜 그 효과를 설명하고 있다.

의료서비스 분야의 경우 편의적 선취 현상은 보험가입자 선택과 의료기관의 환자 선택으로 나누어진다. 무엇보다 민간보험회사는 보험비용이 적게 예상되는 보험가입자를 집중적으로 받아들이는 편의적 선취를 보인다. 이 때문에 오히려 편의적 선취 전략을 사용하지 않은 의료보험회사(공공의료보험기관)는 상대적으로 과도한 의료비용을 부담하는 불이익을 받는다(Puig-Junoy, 1999: 299-300). 또한 의료기관은 가격이 고정되어 있다면, 적은 양의 서비스를 요구하는 환자를 원하며, 그 결과 오히려 상대적으로 건강한 환자에게 서비스가 집중되는 현상이 일어난다(Levaggi & Montefiori, 2005: 13).

지금까지 의료분야에서 다룬 편의적 선취의 핵심이론, 지수화방법, 실증연구 등 상당수의 연구가 존재하는데, 이를 독자가 쉽게 파악할 수 있도록 소개하는 차원에서 핵심 내용만 부록에 별도로 정리하였다.

그러나 두 경우 모두 환자의 건강이 아니라 비용이 적게 드는 고객만을 선호한다는 점에서 편의적 선취라 볼 수 있다. 이처럼 의료기관은 편의적 선취 전략으로 ① 비용이 적게 드는 건강한 환자만을 선택(creaming)하거나 고비용이 초래되는 환자를 회피하고(Akerlof, 1970), ② 적은 비용이 수반되는 서비스만을 집중적으로 선택(Puig-Junoy, 1999)하거나 ③ 고비용이 초래되는 환자에게는 서비스의 품질을 낮추어 비용을 줄이는 선택(Propper, 2005) 등을 할 수 있다. 이러한 선별전략은 ‘탈지(creaming)’, ‘여과(skimming)’, ‘덤핑/회피 (dumping/avoiding)’의 형태로 나타난다(Ellis, 1998: 538). 이때 의료기관은 의료비용이 적게 소요되는 환자만을 선별하고(creaming), 의료비용이 많이 소요되는 환자의 경우 실제 필요한 적정수준의 의료서비스보다 적게 공급하여 (skimping) 의료비를 낮추고자 한다. 또한 의료기관은 비용이 많이 소요되는 고위험환자군의 치료를 회피 또는 포기(avoiding or dumping)하기도 한다.

2. 편의적 선취의 발생원인

편의적 선취 현상의 발생원인은 크게 4가지로 요약된다. 첫째, 시장참여자의 자기이익 극대화 때문에 발생한다. 즉 시장참여자는 시장의 성격에 따라 이윤 증대, 임금 상승, 근로조건 향상 등의 다양한 이익을 얻고자 편의적 선취를 시도한다(Greve, 2009). 둘째, 경쟁 압력에 의해 편의적 선취가 발생한다. Propper(1998: 4-5)는 편의적 선취가 경쟁여부와 무관하게 존재할 수도 있지만, 경쟁이 있을 때 편의적 선취 현상이 더욱 심하게 발생하는 경향이 있다고 말한다. 셋째, Zweifel 외(2009)는 프리미엄 제한 등의 규제가 편의적 선취를 초래한다고 주장한다. 규제가 있으면 시장참여자는 자유롭게 이익극대화 전략을 쓸 수 없으므로 편의적 선취와 같은 왜곡된 행위로 이윤을 추구한다는 것이다. 마지막으로 선별행위를 하기위해서는 필요한 정보가 있어야 한다. Pauly(1984: 89)는 정보접근성에 근거하여 역선택(adverse selection)과 편의적 선취를 구분하고, 의료보험회사는 좋은 또는 나쁜 위험을 식별할 수 있어야 편의적 선취가 가능하다고 주장한다. 한편 의료기관이 편의적으로 환자를 취급하거나 선택할 수밖에 없는 이유 중의 하나는 의료비용에 대한 규제 때문이다. 균등가격과 같은 규제는 환자별로 상이한 위험이나 비용을 고려하는 것을 막기 때문에, 의료기관은 이를 피하기 위해 스스로 비용이 적게 드는 환자만을 선별하거나 반대로 비용이 많이 드는 환자는 피하는 전략을 사용할 동기를 가질 것이다.

최근 선진국들은 차별 없는 의료서비스 이용과 공급으로 발생하는 재정부담을 줄이기 위해 의료서비스 공급가격에 규제를 가하기도 한다. 예를 들면, 인두제(capitation system)나 선지불제도(prospective payment schemes) 등을 통해 의료서비스 가격을 고정시킨다. 그러나 다양한 질병과 개인별 질병의 심각성이 달라 환자별로 제공되는 의료서비스를 고정시킬 수 없다. 결국 이용자별로 의료서비스가 달라질 수밖에 없고, 이는 각 개인이 소비하는 의료서비스 비용에 차이를 초래하여 환자별 비용을 예측하기가 어려워진다. 이러한 위험부담을 해결하기 위해 환자에게 실제 소요되는 의료비용에 맞추어 프리미엄을 환자별로 부과할 필요가 있다. 그런데 고정가격제가 실시되면 의료기관은 의료서비스 내용과 상관없이 동일한 의료수익을 얻게 되고, 환자별로 발생하는 비용변동성 위험을 의료기관이 전적으로 부담하게 된다. 이 경우, 의료기관은 현 의료비용 지급시스템이 발생시킬 수 있는 재정적자 위험을 방지하고, 더 많은 이윤을 얻기 위해 환자들을 선별하는 악순환이 나타날 수 있다. 그 결과, 의료서비스 비용이 높게 예상되는 환자들은 의료기관의 기회주의적 행동으로 적절한 의료서비스를 제공하는 의료기관을 더욱 찾기 어려울 수 있다. 예를 들면, 의료서비스의 필요성이 큰 집단일수록 의료서비스 이용이 어려워지는 문제가 발생한다. 이러한 문제에 대한 대안으로 일부 학자들은 의료비용 변동위험에 따라 지급금액을 조정하는 의료가격체계(Puig-Junoy, 1999: 296)나 정부의 사후보정지원(Beck, 2000) 등을 제시한다.

3. 국내 연구의 한계와 본 연구의 분석 틀

본 연구는 의료서비스 분야를 중심으로 편의적 선취의 측정방법을 예비적으로 고찰하는 것이 목적이다. 해외에서는 의료서비스 개혁의 하나로 고정가격제가 도입되자, 그 여파로 편의적 선취 현상이 발생하였고 이를 측정하는데 관심을 가지게 되었다. 그러나 국내에서는 공공서비스 영역에서 편의적 선취에 대한 연구가 거의 등장하지 않았다. 기존에 공공서비스 영역을 다루었던 연구들을 살펴보면 다음과 같다.

이론적 측면에서 편의적 선취를 논의한 국내연구를 살펴보면 크게 바우처 분야와 의료서비스 분야로 나뉜다.

첫째, 바우처 영역에서 편의적 선취를 소개한 연구에는 대표적으로 정광호(2007, 2010)와 유한욱(2007), 이상준(2012)의 연구 등이 있다. 정광호(2007, 2010)는 미국의 학교바우처 실시현황을 설명하면서 편의적 선취 발생과 왜곡가능성을 소개하였으며, 유한욱(2007)은 바우처의 합리적인 도입방안에서 공급자의 수요자 선정행위(편의적 선취)를 논의하였다.

둘째, 의료서비스 영역에서 편의적 선취를 소개한 연구에는 대표적으로 신영수(1995)와 강성원(2011)의 연구 등이 있다. 신영수(1995)는 진단명 기준 환자군(Diagnosis Related Group: DRG)기반 포괄수가제를 도입할 때 발생가능한 부작용으로 서비스 감소 및 환자 선별전략 등(편의적 선취)를 논의하였고 강성원(2011)은 건강보험 민영화에 대한 보완책에서 가입자 선택(편의적 선취) 방지법을 언급하였다. 이와 같이 국내에서는 편의적 선취에 관한 이론적 논의가 편의적 선취의 존재와 방지방법에 관한 내용에 그치고 있다.

한편, 국내에서는 편의적 선취 현상을 실증분석한 논문이 매우 드문데, 채희율·박지연(2003)과 이상준(2012)의 경우 이 부분을 간략히 소개하고 있다. 먼저 이상준(2012)은 계좌제 직업훈련의 효과를 평가하면서 서비스 종류 선별가능성을 언급하였으며, 채희율·박지연(2003)은 포괄수가제의 도입이 의료서비스 질에 미치는 영향(편의적 선취)를 분석해보았다. 채희율·박지연(2003)의 연구는 편의적 선취 전략중 일부를 실증분석해 보았다는 점에서 의미가 있으나, 재입원율만 측정변수로 사용하였고 제도와 기관의 교호작용에 관심을 가지지 않아 측정방법에 한계점이 있었다.

결론적으로 우리는 이러한 탐색과정을 통해 국내에서는 공공서비스 분야의 편의적 선취 측정에 관한 실증연구가 매우 부족함을 알 수 있다. 이에 따라 본 연구는 해외 선행연구를 중심으로 적절한 측정방법을 탐색해 보았으며, 각 방법의 적합성과 유용성을 ‘타당성’ 측면에서 평가하기 위해 <그림 1>과 같은 분석 틀을 설정하였다. 본 연구의 논리전개를 보면, 첫째, 접근방식 및 측정방법에 따라 편의적 선취 연구를 구분하였다. 둘째, 각 측정방법의 특징을 중심으로 측정방법의 타당성을 논의(편의적 선취 측정방법 및 측정내용, 측정방법별 장단점 비교)하고 그 발전과정을 고찰하였다. 셋째, 각 측정방법의 국내 적용가능성을 중심으로 분석적 함의 및 향후 연구과제를 도출하고자 했다.

<그림 1> 분석 틀

1. 접근방식 및 측정방법에 따른 편의적 선취 연구분류
1) 편의적 선취 지수화 방식			2) 편의적 선취 존재 확인방식
(1) 이론적 논의	(2) 실증적 논의		(1) 이론적 논의		(2) 실증적 논의
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2. 각 측정방법의 특징 및 발전과정 고찰
측정방법 및 측정내용 (측정분야, 측정방법, 측정요소)		측정방법별 장․단점 비교		발전과정 고찰 (2000년대 초반․중반․후반)
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연구의 요약, 분석적 함의(이론적, 정책적 함의) 및 향후 연구과제 도출

Ⅲ. 편의적 선취의 측정방법에 관한 고찰

앞에서 살펴보았듯이, 기존 연구자들은 이론적 측면과 실증적 측면에서 지속적으로 편의적 선취 측정방법을 논의하였으며, 사례특성과 자료 존재여부에 따라 편의적 선취 지수화 방법과 편의적 선취 존재 확인방법을 함께 사용하였다. 여기서는 전술한 편의적 선취의 이론적 논의를 토대로 각 연구의 측정방법을 세부적으로 고찰해 보았다.

1. 편의적 선취 측정에 관한 개요

의료서비스 분야의 편의적 선취 측정연구들은 비용지불체제가 유발하는 부정적 효과와 새로운 정책의 효과를 알아보기 위해 실시되었다. 그래서 편의적 선취의 존재를 확인하고 그 크기를 측정하는 실증연구들이 지속적으로 등장하였다. 본 연구에서는 이 연구들 중 특히 의료보험, 의료기관, 요양원 분야의 문헌을 통해 편의적 선취 측정방법을 정리해 보았다.

의료서비스 분야는 교육이나 취업훈련 등과 달리 편의적 선취 측정이 상대적으로 어렵다. 왜냐하면 편의적 선취의 주요 내용인 의료서비스 공급의 차별은 명확하게 드러나지 않기 때문이다. Akerlof(1970), Puig-Junoy(1999), Propper(2005) 등에 따르면 의료서비스 분야의 편의적 선취 현상은 이용자와 서비스 종류, 품질의 선택과 관련있다. 편의적 선취 현상은 다양하게 나타나며, 사용가능한 자료도 제한적으로 존재한다. 또한 이용자와 서비스 종류의 선택은 편의적 선취 외 그 밖의 다른 요인의 영향도 받기 때문에 그 만큼 편의적 선취의 정도를 제대로 측정하기가 쉽지 않다. 그럼 구체적으로 의료분야에서 논란이 되는 편의적 선취에 대해 살펴보자.

2. 접근방식 및 측정방법에 따른 편의적 선취 연구의 분류

먼저 여기서 접근방식과 측정방법을 통해 편의적 선취의 연구를 파악해 보았다. 접근방식은 크게 이론적 논의(Levaggi, 2003; Levaggi, 2005; Zweifel, 2009)와 실증적 논의(Van Barneveld, 2000; Glazer, 2000; Castano, 2006; Gomez-Suarez, 2007; Mukamel, 2009; Friesner, 2009; Berta, 2010; Werner, 2011)로 구분된다. 측정방법의 경우 편의적 선취를 지수화하는 연구과 편의적 선취의 존재를 확인하는 연구로 구분된다. 이를 정리하면 <표 1>과 같다.

<표 1> 접근방식 및 측정방법에 따른 의료서비스 분야의 편의적 선취 측정연구 분류

	편의적 선취 지수화 방식	편의적 선취 존재 확인방식
이론적 논의	Levaggi 외(2005) Zweifel 외(2009)	Levaggi 외(2003)
실증적 논의	Van Barneveld 외(2000) Frank 외(2000) Friesner 외(2009) Berta 외(2010)	Castano 외(2006) Gomez-Suarez(2007) Mukamel 외(2009) Werner 외(2011)

1) 편의적 선취 지수화에 관한 이론적 연구

여기서는 이론적 측면에서 편의적 선취를 지수화하고 그 크기를 측정한 연구를 정리해보고자 한다.

(1) Levaggi 외(2005)의 연구

Levaggi 외(2005)은 정보 비대칭의 상황에서 사전지불제를 실시할 경우, 병원이 환자 선별 등의 기회주의 행태를 보이는 이유를 살펴보았다. 이 과정에서 Levaggi 외(2005)은 공립병원과 사립병원의 의료서비스 대비 기타서비스(숙박서비스)의 공급비율을 구하고, 이를 편의적 선취 지수로 측정하였다. 민간병원이 편의적 선취를 시도하여 고위험환자의 비율을 줄이면 그 영향으로 공립병원의 고위험환자 비율과 의료서비스 공급량은 증가했다. 여기서 편의적 선취 지수값은 1보다 적게 나타난다.

(2) Zweifel 외(2009)의 연구

Zweifel 외(2009)은 경쟁체제하의 의료보험시장에서 보험회사가 저위험 가입자만을 선호하는 것을 보고, 보험회사의 위험선택(Risk selection) 전략과 예방법 등을 분석하였다. 이 연구는 고위험 소비자를 차별하는 것과 저위험 소비자에게 유리한 프로그램을 제공하는 것을 중심으로 편의적 선취 정도를 파악하고자 했다. 직접적인 위험 선택행위는 보완적 혜택 판매 등 선택수단의 사용을 금지하여 위험선택 동기를 줄일 수 있고, 간접적인 위험 선택행위는 혜택을 구체화하도록 규제하여 위험선택 동기를 감소시킬 수 있다고 제안하였다.

2) 편의적 선취 지수화 방식에 관한 실증연구

편의적 선취 지수화 방식은 이론적 논의뿐 아니라 실증연구에서도 자주 사용되어 왔다. 아래에서는 편의적 선취 지수화 방식을 사용한 연구들을 살펴보고자 한다.

(1) Van Barneveld 외(2000)의 연구

Van Barneveld 외(2000)은 의료보험시장의 균일가격제를 평가하기 위해 편의적 선취의 동기를 측정하는 지표를 만들었다. 이 연구는 보험회사들이 편의적 선취행위로 얻게 될 장래이익과 이 때 소비될 비용을 모두 고려하여 편의적 선취 여부를 결정한다고 보았다. 기존 연구와 달리 작은 손실과 이익을 제외한 후 편의적 선취 동기를 측정하였다. 이 때 동기지표는 보험회사와 규제자의 하부그룹에 대한 기대비용을 계산하고, 그 차이를 가중평균하여 구하였다. 그리고 질병기금(Sickness Fund)의 가입자 정보를 사용하여 지표의 유용성을 평가하였다.

(2) Frank 외(2000)의 연구

Frank 외(2000)는 균일가격제가 적용되는 의료서비스 프로그램에서 잠재가격으로 서비스가 배분될 때, 의료서비스 비용, 개인의 기대 의료비용, 질병 종류간 상관관계, 위험조정시스템 등이 잠재이익 극대화에 어떤 영향을 미치는지 알아보았다. 이 때 잠재가격은 서비스의 공급을 결정하며 각 프로그램의 서비스 왜곡동기를 나타낸다. 이 연구는 프로그램의 선택동기(selection incentives)가 유발한 복지손실(왜곡)을 잠재가격으로 측정하고, 이를 편의적 선취 지표로 사용하였다.

(3) Friesner 외(2009)의 연구

Friesner 외(2009)은 의료서비스 시장에서 인두제나 고정액 지불제(fixed payment schemes)를 실시하는 경우, 병원들이 환자를 선별하는 편의적 선취 전략을 사용하는지 알아보았다. 이 연구는 편의적 선취 전략이 병원의 생산효율성을 증진시키고 추가 이익을 줄 것이라고 가정하고, 워싱턴주 병원의 패널자료를 이용하여 병원의 효율성과 편의적 선취 현상을 측정하였다. 여기서 이 연구는 자료포락분석(Data Envelopment Analysis)을 사용하여 편의적 선취가 있는 경우와 없는 경우의 효율성을 산출한 후, 그 차이를 편의적 선취 지수로 보았다. 분석결과에 따르면 병원의 크기, 영리 또는 비영리 추구 여부, 시간 등과는 무관하게 편의적 선취 행위가 있었다.

(4) Berta 외(2010)의 연구

Berta 외(2010)는 선지불제도가 유발한 왜곡현상(등급상향, 편의적 선취, 재입원)이 병원의 기술적 효율성에 미치는 효과를 분석하였다. 이 연구는 Lombardy 지역의 환자와 병원자료를 사용하여 병원의 총 병동수 대비 여러 번 퇴원한 진료집단 수를 계산하여 편의적 선취 지수를 측정하였다. 이 값이 크면 클수록 병원이 특정 진료그룹에 집중적으로 의료서비스를 제공(편의적 선취 행위)했다는 것을 뜻한다. 편의적 선취가 병원의 효율성에 부정적 영향을 주며, 민간병원이 공립병원이나 비영리기관보다 더 많은 편의적 선취 전략을 사용한 것으로 나타났다.

3) 편의적 선취 존재 확인방식에 관한 이론적 연구

여기서는 편의적 선취의 측정보다 편의적 선취의 존재확인에 관심을 가진 연구를 살펴보고자 한다. 이 분야의 대표적인 이론적 연구로는 Levaggi 외(2003)가 있다. 이 연구는 민간병원이 의료서비스를 제공할 때 수직적 편의적 선취나 수평적 편의적 선취 전략을 사용하는지 여부를 이론적으로 파악하고자 했다. 이 연구에 따르면 민간병원은 서비스 질을 선택하여 이윤극대화 및 편의적 선취 활동을 한다고 보았다. 민간병원과 공립병원의 이윤, 서비스 질, 고비용 환자비율 등을 비교하여 편의적 선취 여부를 확인해보면, 민간병원은 정보획득 여부에 따라 수직적 및 수평적 편의적 선취를 한 것으로 나타났다.

여기서 수평적 편의적 선취는 민간병원이 특정 질병의 환자만을 선별하는 것을 의미하며, 수직적 편의적 선취는 민간병원이 동일 질병에서 특정 환자만을 선별하는 것을 말한다.

4) 편의적 선취 존재 확인방식에 관한 실증연구

(1) Castano 외(2006)의 연구

Castano 외(2006)는 콜롬비아의 의료보험시장 사례를 통해 보험가입자들이 새로 진입한 사적보험회사를 선호하는 선택적 편의가 있는지 분석하고 있다. 이를 위해 이 연구는 전 국민을 대상으로 만든 LSMS 가구주 자료(1997년과 2003년)를 사용하였다. 그리고 다항 Logistic 회귀분석을 사용하여 각 보험회사별로 가입자의 위험상태(치사율) 분포를 조사하였으며 이를 비교하여 편의적 선택여부를 알아보았다. 기존의 보험회사들이 신규 진입회사에 비해 고위험 상태의 가입자를 많이 보유하고 있었다. 또한 가입자들이 새로 진입한 민간보험회사를 선호하면서 기존 보험회사의 시장점유율이 급격히 낮아졌다.

(2) Gomez-Suarez(2007)의 연구

Gomez-Suarez(2007)는 콜롬비아의 공적의료보험기관 파산사례에서 편의적 선취의 존재와 그 영향을 알아보았다. 이 연구는 콜롬비아 통계청(DANE : Departamento Administrativo Nacional de Estadística)의 ‘삶의 질’ 조사자료(1997년-2003년)를 사용하였으며, 공공 보험회사(Instituto de Seguros Sociales: ISS)와 민간보험회사의 보험가입자 특성을 비교하여 편의적 선취를 측정하였다. 첫째, 보험회사별로 보험가입자의 사회적 지위, 학력, 직업상 직위, 소득, 나이 등을 비교하고 서비스 질을 평가하여 민간보험회사가 공적보험회사에 비해 저위험 가입자를 집중적으로 선별하는지 알아보았다. 둘째, 보험가입자의 특성이 공적보험회사의 가입확률에 미치는 영향을 분석하여, 시간이 지날수록 고위험 가입자들이 공적보험회사에 더 많이 가입하는지 알아보았다(Probit 회귀분석). 이 분석에 따르면 민간보험회사는 저위험 가입자만을 선별하였는데, 결과적으로 공공보험회사가 민간보험회사에서 배척된 고위험 가입자를 다수 보유하게 될 수밖에 없었고, 이는 공공보험회사의 경영에도 부정적 영향을 주었다.

(3) Mukamel 외(2009)의 연구

Mukamel 외(2009)은 요양원의 서비스 질에 관한 정부보고서가 발간되면서 요양원이 이용자를 선별하는 현상(편의적 선취 현상) 여부를 파악하고자 했다. 이 연구는 보고서 발간 전후로 각 질병의 환자비중을 계산한 후 이 비중의 변화로 편의적 선취를 측정하였다. 분석결과 통증과 기억상실증을 가진 환자의 경우 보고서 발간 후 이들의 차지하는 비중이 낮아졌는데, 이는 요양원이 이들 고위험 환자군을 선별(편의적 선취)하여 제외했다는 것을 보여준다.

(4) Werner 외(2011)의 연구

Werner 외(2011)는 요양시설(nursing homes)의 급성질병 사후치료서비스(postacute care)에 관한 정보가 요양원의 가입자 분포를 변화시켰는지 알아보았다. 이 연구는 요양시설 자료(Nursing home Minimum Data Set)와 온라인 설문자료를 회귀분석과 이중차이법(Difference-in-differences: DID)으로 분석하여 편의적 선취를 측정하였다. 이 연구의 분석에 따르면 서비스에 관한 정보가 제공된 후 통증 환자의 비중이 감소하였으며, 이는 편의적 선취와 환자등급 감소 전략, 가입자 선택의 결과로 볼 수 있다는 것이다.

지금까지 논의한 편의적 선취 측정방법을 요약하면 <표 2>와 같다. 여기서 나타난 특징을 정리하면 다음과 같다. 지수화 방식의 경우는 편의적 선취에 관한 정보를 지표에 압축적으로 표현하여 측정값의 대표성이 높고, 그 값은 수치로 표현되므로 기관이나 국가들의 행태를 비교분석하는 것이 용이하다. 또한 적절하게 구성된 편의적 선취 지표는 편의적 선취 측정의 정확성도 높여 우수한 측정방법이 될 수 있다. 그러나 지수화 과정은 복잡하기 때문에 이론적인 논의에서 많이 사용되는 경향이 있다.

반면, 존재확인 방식은 환자의 특성 등 다양한 변수를 사용하여 편의적 선취 현상을 측정하기 때문에 내용의 포괄성 측면에서 측정의 정확성을 높일 수 있다. 또한 존재확인 방식은 측정과정에 사용될 자료가 상당히 제한적일 때에도 사용하기 적합한 장점이 있다. 비록 편의적 선취 현상을 정확한 수치로 산출하기는 어려우나, 각 요소의 분포나 경향성을 조사하여 현상을 측정하고 비교하는 것이 가능하기 때문이다.

<표 2> 의료서비스 분야 편의적 선취 측정방법의 유형

연구유형	연구자	접근방법	측정방법
편의적 선취 지수화 방식에 관한 연구	Levaggi 외(2005)	이론적 논의	편의적 선취 지표(I) 측정
	Zweifel 외(2009)	이론적 논의	의료기관의 위험선택동기 측정
	Van Barneveld 외(2000)	실증분석	편의적 선취 동기측정지표 측정
	Frank 외(2000)	실증분석	복지지표(Welfare index) 측정
	Friesner 외(2009)	실증분석	기술적 효율성 차이 측정
	Berta 외(2010)	실증분석	기술적 효율성 측정
편의적 선취 존재 확인 방식에 관한 연구	Levaggi 외(2003)	이론적 논의	병원별로 서비스 종류와 고비용 환자비율을 측정
	Castano 외(2006)	실증분석	다항 Logistic 회귀분석
	Gomez-Suarez(2007)	실증분석	Probit 회귀분석
	Mukamel 외(2009)	실증분석	종단면 회귀분석
	Werner 외(2011)	실증분석	회귀분석, 이중차이법(DID) 분석

3. 각 측정방법의 특징 및 발전과정

1) 편의적 선취 측정방법 및 측정요소

이론적인 부분에서 밝혔듯이 의료기관의 편의적 선취 전략은 3가지 정도로 구분된다(Puig-Junoy, 1999; Propper, 2005). 즉 의료기관은 이윤을 높이기 위해 이용자와 의료서비스를 선별하고 서비스의 질을 낮추는 전략을 사용한다. 편의적 선취를 측정한 연구는 이 전략들을 측정하기 위해 꾸준히 노력해 왔다. 각 전략의 측정은 측정방법의 내용타당성과 직결되는 부분으로 측정방법의 유용성과 한계를 평가할 때 핵심 기준이 된다. 아래에서는 각 연구들이 어떤 전략을 측정하였으며, 이를 어떤 요소로 측정하였는지 살펴보고자 한다. 각 연구방법이 측정한 내용과 요소는 <표 3>과 같다.

먼저 측정내용을 살펴보면 이 연구들은 대부분 이용자 선별전략과 의료서비스 선별전략을 측정하여 편의적 선취를 측정하였다. 특히 많은 연구들이 이용자 선별전략으로 편의적 선취를 측정하였으며 Van Barneveld 외(2000), Levaggi 외(2003), Castano 외(2006), Gomez-Suarez(2007), Mukamel 외(2009), Zweifel 외(2009), Friesner 외(2009), Berta 외(2010), Werner 외(2011)의 연구들이 이에 속한다. 그리고 의료서비스의 양이나 종류를 선별하는 전략을 측정한 논문에는 Frank 외(2000), Levaggi 외(2003, 2005), Zweifel 외(2009)의 연구들이 있다. 이 때 Levaggi 외(2003)와 Zweifel 외(2009)의 연구는 두 가지 전략을 모두 사용하여 편의적 선취 현상을 측정하였으며, 그 결과 더 정확하게 측정할 수 있었다.

이렇게 이용자 선별전략으로 편의적 선취를 측정하는 연구들이 많은 이유는 두 가지로 요약된다. 첫째, 현실에서 대부분의 의료서비스 제공기관은 이용자의 특성을 이용한 차별전략(편의적 선취)를 사용할 것으로 예상되고, 둘째, 이용자 특성에는 성별, 나이, 소득, 질병수준 등 가시적인 변수가 다수 존재하기 때문에 정확성을 높이면서도 쉽게 측정할 수 있다. 따라서 지수화 방식뿐 아니라 존재확인 방식을 사용하는 경우에도 자주 이 전략을 사용하고 있다.

그러나 이와 동시에 서비스 선별전략 역시 적지 않은 연구에서 측정수단으로 사용되었는데, 여기에는 두 가지 원인이 존재한다. 하나는 현실에서 의료서비스 기관이 서비스 양과 종류를 선별하는 전략을 자주 사용하기 때문이다. 다른 하나는 이 전략을 측정하기 위해 사용할 수 있는 변수(서비스 양과 종류)의 수는 제한적이나 이 변수는 편의적 선취 현상에서 중요한 정보를 내포하여 지수화 방식에 적합한 측정수단이 되기 때문이다.

<표 3> 각 연구의 편의적 선취 측정분야 및 측정요소

측정분야	연구자	측정방법	측정요소	효과
이용자 선택	Van Barneveld 외(2000)	지수화 방식	서비스 공급비용 기대치 측정	작다
	Zweifel 외(2009)	지수화 방식	서비스 공급비용 기대치 측정
	Friesner 외(2009)	지수화 방식	기술적 효율성 측정	중간 or 작다
	Berta 외(2010)	지수화 방식	기술적 효율성 측정 (퇴원그룹수/총병동수)	중간 or 작다
	Levaggi 외(2003)	존재확인 방식	서비스 공급비율 측정
	Castano 외(2006)	존재확인 방식	보험가입자 치사율 측정	크다
	Gomez-Suarez(2007)	존재확인 방식	서비스 질 및 환자특성 측정	크다
	Mukamel 외(2009)	존재확인 방식	보험가입자의 질병상태 측정	중간
	Werner 외(2011)	존재확인 방식	이용자의 질병위험도 측정	작다
서비스 선택	Frank 외(2000)	지수화 방식	서비스 공급비용 측정	중간
	Levaggi 외(2005)	지수화 방식	서비스 공급비율 측정
	Zweifel 외(2009)	지수화 방식	서비스 이용자의 효용 측정
	Levaggi 외(2003)	존재확인 방식	서비스 공급비율 측정

한편, 동일한 방법으로 편의적 선취 전략을 측정한 연구일지라도 측정에 사용한 요소에는 차이가 있었다. 또한 이 측정요소는 어떤 전략을 측정하는가에 따라 달라지기도 하였다. 먼저 이용자 선별전략을 측정한 연구는 연구자에 따라 의료서비스 제공비용, 기술적 효율성, 서비스 종류, 이용자의 특성별 분포 등 다양한 요소를 사용하였다. Van Barneveld 외(2000)는 의료서비스 제공비용을 사용하여 편의적 선취를 측정하였으며, Friesner 외(2009)와 Berta 외(2010)는 기술적 효율성을 산출하여 이를 측정하였다. 그리고 Levaggi 외(2003)는 서비스 질(종류)을 사용하여 측정하였고 Castano 외(2006), Gomez-Suarez(2007), Mukamel 외(2009) 등 다수의 연구자들은 서비스 이용자의 특성별 분포를 측정하여 편의적 선취 현상을 산출하였다. 또한 Zweifel 외(2009)의 경우는 서비스 이용자의 효용을 사용하여 이를 측정하고 있다.

이와 같이 다양한 측정방법으로 이용자 선별전략을 측정할 수 있는 이유는 다음과 같다. 첫째, 이용자 선별전략은 공급측면의 변수(공급비용, 서비스 종류 등)뿐 아니라 수요측면의 변수(이용자의 특성별 분포)와도 깊은 관련을 갖기 때문이다. 둘째, 이용자 선별전략은 이와 같이 다양한 요소들이 영향을 미치기 때문에 이 요소를 결합한 지표(기술적 효율성)를 만들어 편의적 선취를 측정하고자 한다.

반면, 편의적 선취를 서비스 선별전략으로 측정하는 연구들은 서비스 공급비용과 공급비율, 서비스 이용자의 효용 등을 활용하여 편의적 선취 전략을 측정하였다. Frank 외(2000)는 서비스 공급비용을 활용하여 이 현상을 측정하였으며, Levaggi 외(2003, 2005)는 서비스 공급비율을 사용하여 이를 측정하였다. 그리고 Zweifel 외(2009)는 서비스 이용자의 효용으로 이를 측정해 보았다. 이를 보면 서비스 선별전략으로 편의적 선취를 측정한 연구들은 이용자 선별전략을 활용한 경우에 비해 측정방법이 다양하지 않음을 알 수 있다. 이는 서비스 선별전략을 활용한 연구의 수가 더 적기도 하지만, 이 전략과 관련 있는 요소는 공급측면인 서비스 양과 종류에 관한 요소(서비스 공급비용, 서비스 종류)들로 한정되어 있기 때문이다. 최근에는 Zweifel 외(2009)가 서비스 이용자의 효용 등 수요측면 요소를 활용하여 이를 측정하는 등 새로운 접근방법들이 등장하고 있는데, 향후에는 서비스 선별전략을 활용하여 편의적 선취 현상을 측정하는 연구가 점차 증가할 것으로 기대된다.

2) 측정방법별 장단점 비교분석

기존 연구들은 지수화 방식과 존재확인 방식 또는 이론적 논의와 실증분석 등으로 분류되지만, 같은 그룹에 속하는 연구들도 서로 다른 형태의 측정방법을 사용하고 있다. 그래서 각 연구가 사용한 측정방법의 장단점을 통해 방법상 특징과 유용성을 평가해 보고자 한다.

(1) 각 연구방법의 장점

첫째, 지수화 방식을 사용하여 이론적 논의를 진행한 연구들을 살펴보자. Levaggi 외(2005)의 연구는 편의적 선취를 병원서비스(의료서비스, 숙박서비스)의 조합으로 측정한 후, 편의적 선취의 존재를 명시적으로 표현하고 있다. Zweifel 외(2009)의 연구는 직접 위험선택 행위와 간접 위험선택 행위를 구분하여 편의적 선취 전략을 자세히 고찰하고 있다. 나아가 지수화 방식으로 실증분석을 시도한 연구를 보면, Van Barneveld 외(2000)는 동기측정지표(Index)를 만들어 편의적 선취를 측정하였다. Frank 외(2000)는 잠재가격이 서비스 공급을 결정하는 것에 주목하고, 잠재가격으로 복지손실과 편의적 선취를 측정하였다. Friesner 외(2009)의 연구는 편의적 선취 현상과 효율성간 관계에 착안하여 효율성지수로 편의적 선취 지수를 측정한 특징이 있다. Berta 외(2010)의 경우 병원 생산성에 관한 항목을 사용하여 이 왜곡현상이 기술적 효율성에 미치는 영향을 측정하였다.

둘째, 편의적 선취의 존재를 확인하는 방법을 사용한 연구도 여러 장점을 가지고 있다. 우선 이론적 논의를 전개한 Levaggi 외(2003)의 연구는 편의적 선취를 두 가지 종류로 구분하고 이를 모두 측정하고 있다. Castano 외(2006) 연구는 의료서비스 시장에 민간 보험회사가 새로 진입하면서 실시한 선택적 편이를 측정하여 실증분석을 시도하였다. Gomez-Suarez(2007)의 연구는 개발도상국이 경쟁적 의료보험시장을 도입함에 따라 발생하는 문제점과 성과를 존재 확인방식으로 잘 보여주고 있다. Mukamel 외(2009)의 연구는 이전 연구와 달리 시계열자료를 이용하여 측정의 정확성을 높인 장점이 있으며, 마지막으로 Werner 외(2011)의 연구는 요양원이 유발한 선별효과와 이용자가 유발한 효과를 구분하여 측정의 정확성을 높이고자 하였다.

(2) 각 연구방법의 단점

각 연구방법들은 이러한 장점을 가지고 있지만, 한편으로는 <표 4>에 나타나듯이 방법상 한계점이 있다.

○ 지수화 방식을 사용한 연구의 한계점

첫째, Levaggi 외(2005)의 연구는 다양한 서비스의 조합과 연성예산제약을 필요조건으로 설정하였으며, 실증분석을 하지 않아 현실적용가능성이 제한되어 있다. 둘째, Zweifel 외(2009)의 연구는 간접적인 위험 선택의 경우 위험선택 동기를 명시적으로 측정하지 않은 단점이 있다.

○ 지표(Index)를 만들어 실증분석을 실시한 연구의 한계점

첫째, Van Barneveld 외(2000) 연구의 지표값은 규제자의 기대비용값 최대변동치(R2)에 따라 크게 변동하였으며, 공급기관의 손실과 이익이 큰 경우에는 측정될 수 없는 한계가 있다. 둘째, Frank 외(2000)의 연구에는 개인이 서비스 정보를 과대하게 가진 경우 의료기관이 해당서비스를 제공하지 않아 위험조정체계를 비교할 수 없는 단점이 있다. 셋째, Friesner 외(2009)의 자료포락 분석방법은 측정결과가 성과물과 투입물에 민감하게 반응하는 문제점이 있었으며, 분석자료도 기관종류와 지역 등이 제한적이다. 마지막으로 Berta 외(2010)의 연구는 기회주의 경향을 정확하게 측정하기 위해서는 과거 퇴원경향 등 추가적인 요소를 모두 고려할 필요가 있다.

○ 편의적 선취의 존재 확인방식을 사용한 연구의 한계점

첫째, Levaggi 외(2003)의 연구는 실증분석없이 이론적 논의만 전개하여 두 가지 편의적 선취가 현실에서 어떻게 나타나는지 알 수 없는 한계점이 있었다. 둘째, Castano 외(2006)의 실증연구는 보험회사의 편의적 선취 활동과 보험가입자의 역선택을 구별하지 않고 선택적 편의를 측정한 한계점을 가진다. 셋째, Gomez-Suarez(2007)의 경우 공적보험회사의 파산에 영향을 미칠 수 있는 원인들을 종합적으로 고려해야 하며, 횡단면 자료를 사용하여 가입자의 선택이 미친 영향을 분리할 수 없었다. 넷째, Mukamel 외(2009)의 연구는 특정 질병의 신규환자들만 분석하여 일반성이 부족하고, 무엇보다도 공급기관이 미친 영향과 환자가 미친 영향을 구분하지 않아 측정값이 부정확하였다. 마지막으로 Werner 외(2011)의 연구는 분석대상인 서비스 종류가 제한적이고, 위험조정이 적절하지 않으면 내생성이 존재하여 가입자의 질병수준과 시설 점수간 인과관계를 설명할 수 없는 한계가 있었다.

<표 4> 편의적 선취에 대한 측정방법별 장단점 비교

측정방법	연구자	접근방법	장단점
			장점	단점
편의적 선취 지수화 방식에 관한 연구	Levaggi 외(2005)	이론적 논의	병원서비스의 공급조합으로 측정	다양한 서비스 질 조합과 연성예산제약이 필요조건임
	Zweifel 외(2009)	이론적 논의	직접적인 위험선택 행위와 간접적인 위험선택 행위를 구분하여 측정	간접적인 위험선택 행위에서 위험선택 동기를 명시적으로 측정하지 않음
	Van Barneveld 외 (2000)	실증분석	이익과 손실을 적정하게 감안하여 측정	편의적 선취 크기는 규제자의 기대비용값 최대변동치(R2)의 영향을 받으며, 손실과 이익이 큰 경우 절대값 측정불가
	Frank 외(2000)	실증분석	잠재가격으로 복지손실과 편의적 선취를 측정	서비스 정보가 과다한 경우 위험조정체계를 비교불가
	Friesner 외(2009)	실증분석	편의적 선취 현상을 효율성지수로 측정	자료포락 분석방법은 성과물과 투입물에 민감
	Berta 외(2010)	실증분석	병원 생산성과 관련된 항목으로 측정	퇴원경향 등 일부 요소를 더 고려해야 함
편의적 선취 존재확인 방식에 관한 연구	Levaggi 외(2003)	이론적 논의	편의적 선취를 두 가지 측면에서 측정하며, 병원간 거리도 고려	실증분석을 하지 않아 현실적합성이 부족
	Castano 외(2006)	실증분석	민간보험회사의 시장 진입효과를 측정	보험회사의 역선택 부분을 구분하지 않음
	Gomez-Suarez(2007)	실증분석	개발도상국의 경쟁체제 도입효과 측정	횡단면 자료를 사용하여 가입자의 선택을 분석 못함
	Mukamel 외(2009)	실증분석	시계열자료를 이용하여 측정	새로 의료서비스 시장에 진입한 이들을 대상으로 측정
	Werner 외(2011)	실증분석	요양원의 선택과 이용자의 선택을 구분	서비스 종류가 제한적이고 위험조정이 적절하지 않은 경우 내생성이 존재

3) 측정방법의 발전과정

지금까지 우리는 각 연구들이 상당히 다양한 방법으로 편의적 선취를 측정하였음을 알 수 있었다. 각 연구들은 기존 연구의 단점을 줄이기 위해 새로운 측정방법을 선보였을 것으로 기대된다. 그러나 각 측정연구의 발달은 단순히 접근방법과 측정방법을 기준으로 살펴볼 경우 뚜렷한 경향을 찾기 어렵다. 따라서 본 연구는 시대에 따라 각 연구가 가진 특징을 살펴보면서 편의적 선취 측정의 흐름을 고찰해 보고자 한다(<표 5> 참고).

선행연구를 시대별로 배열하면 접근방법의 특성이나 정교화에 따라 2000년대 초반, 2000년대 중반, 2000년대 후반의 세 기간으로 나눌 수 있다. 2000년 초반에는 Van Barneveld 외(2000)와 Frank 외(2000)의 연구가 있으며, 2000년 중반에는 Levaggi 외(2003, 2005), Castano 외(2006), Gomez-Suarez(2007)의 연구들이 있다. 그리고 마지막으로 2000년대 후반에는 Zweifel 외(2009), Friesner 외(2009), Mukamel 외(2009), Berta 외(2010), Werner 외(2011)의 연구들이 등장하였다.

첫째, 2000년대 초반의 연구들은 주로 실증분석을 위해 측정방법을 고안하였다. 이 때는 편의적 선취 현상의 주요 원인을 서비스 공급기관과 규제자간의 기대공급비용 차이로 생각하였고, 그 차이는 복지손실을 발생시킨다는 설명이 지배적이었다. 그래서 서비스 공급비용으로 편의적 선취 지표를 고안하였으며 이 지표는 대상간 비교를 쉽게 해 주기 때문이다. 그리고 2000년대 중반의 연구들은 두 가지 측면에서 측정방법을 변화시켰다. 하나는 편의적 선취 현상의 측정방법을 이론적으로 정교화한 것이고, 다른 하나는 새로운 측정방법인 편의적 선취 존재확인 방식의 등장이다.

이론적 논의를 전개한 Levaggi 외(2003, 2005)는 편의적 선취 현상을 두 가지 전략(수직적 편의적 선취, 수평적 편의적 선취)로 구분하여 측정범위를 확대하였다.

<표 5> 시대별 측정방법의 발전과정

연구시기	연구자	접근방법	측정방법	측정방법상 특징
2000년대 초반	Van Barneveld 외(2000)	실증분석	지수화	의료서비스 비용기대치의 차이 측정
	Frank 외(2000)	실증분석	지수화	잠재가격으로 복지손실 측정
2000년대 중반	Levaggi 외(2003)	이론적 논의	존재 확인	수직적, 수평적 편의적 선취 측정
	Levaggi 외(2005)	이론적 논의	지수화	서비스 공급비율(서비스 질) 측정
	Castano 외(2006)	실증분석	존재 확인	보험가입자 위험상태 변수 측정
	Gomez-Suarez(2007)	실증분석	존재 확인	서비스 질, 환자특성별 분포 측정
	Zweifel 외(2009)	이론적 논의	지수화	직접적, 간접적 위험선택행위 측정
2000년대 후반
	Friesner 외(2009)	실증분석	지수화	기술적 효율성 차이 측정
	Mukamel 외(2009)	실증분석	존재 확인	시계열 자료 사용(종단면 회귀분석)
	Berta 외(2010)	실증분석	지수화	기술적 효율성 측정(퇴원그룹수/총병동수)
	Werner 외(2011)	실증분석	존재 확인	의료기관 및 이용자 선택 측정 [이중차이법(difference-in-difference method:DID) 분석]

둘째, 2000년 중반의 실증분석에서는 이용자의 특성별 분포를 사용하여 편의적 선취의 존재를 확인하는 방법이 새로이 시도되었다. 많은 연구자들은 새로운 정책의 도입성과를 평가해 보고자 하였으나, 지수화 방식을 사용하기 위해 필요한 실증자료가 잘 구비되어 있지 않았다. 따라서 2000년대 중반에는 분석자료가 제한적일지라도 경향성 분석 등의 존재확인 방법으로 편의적 선취의 영향을 측정하려는 시도가 등장하였다. 이 시기에는 새로운 편의적 선취 측정방법이 도입되면서, 편의적 선취 측정에 대한 관심과 연구가 확대되었다.

셋째, 2000년대 후반의 연구들을 통해 최근의 측정방법 연구동향을 살펴보면 크게 두 가지 특징이 나타난다. 하나는 2000년대 후반에도 2000년대 중반의 측정방법 다양화 추세가 지속되었다. 즉 많은 연구들이 새로운 측정요소를 사용하였고 측정방법을 다양화하였다. 다른 하나는 이론적 논의와 실증분석에서 모두 측정방법이 정교화하게 발전해 왔다는 것이다. 이론적 논의에서는 Zweifel 외(2009)가 서비스 공급기관의 위험선택행위를 직접적인 경우와 간접적인 경우로 세분화하여 편의적 선취 현상을 정교화하였다. 또한 각 위험선택행위별로 다른 측정요소를 사용하여 측정방법을 차별화하고 더 정확하게 측정하고자 노력하였다. 한편 실증분석에서는 2000년대 중반과 달리 지수화 방식과 존재확인 방식이 모두 활발하게 사용되었다. 이처럼 측정방법이 다양화되고 정교화되면서 최근에는 실증분석 연구가 활발하게 진행되었다. 무엇보다도 실증자료가 정교해지고 새로운 통계방법이 등장하면서 존재 확인방법의 정확도가 높아졌으며, 많은 연구들이 이 방법을 선호하였다(<표 6> 참고).

여기서 지수화 방식의 경우 Friesner 외(2009)과 Berta 외(2010)는 편의적 선취 전략의 성과가 기술적 효율성으로 표현될 수 있는 것에 착안하여 기술적 효율성을 새로운 측정도구로 사용하였다. 이 방법은 편의적 선취 현상을 압축적으로 표현하여 지수화 방식의 장점을 살리는 동시에 기술효율성을 사용하여 성과측면의 영향력을 잘 측정하였다. 존재확인 방식으로 편의적 선취를 실증분석한 Mukamel 외(2009)와 Werner 외(2011)의 연구는 시계열 자료를 활용하여 공급기관의 기회주의 행위(편의적 선취)를 측정함으로써 결과의 변화과정을 좀 더 정확하게 살펴보고자 하였다. 특히 Werner 외(2011)는 다양한 요소를 복합적으로 고려하고자 의료기관의 영향(편의적 선취)와 이용자의 영향(서비스 선택)을 구분하여 측정하였다.

이러한 내용들을 종합해보면 편의적 선취의 측정방법에 관한 연구는 많지 않으나, 각 연구들은 모두 편의적 선취 현상의 핵심원리를 반영하고 측정방법을 개선하고자 지속적인 노력을 하였음을 알 수 있었다. 그리고 그 결과, 의료서비스 분야의 특수성에도 불구하고 편의적 선취 현상의 측정가능성과 결과의 정확도가 증대되었다. 그러나 한편으로는 편의적 선취 현상의 전략 중 하나인 서비스 질에 관한 측정방법은 거의 없는 상황이다. 이는 서비스 질의 경우 비가시적이라 이를 명확하게 측정하는 것이 어렵기 때문이다. 그러나 서비스 질 조정전략은 현실에서 사용될 수 있고 서비스 이용자의 만족도에 상당한 영향을 미치므로 향후에는 이 전략의 측정에 더 많은 관심을 기울여야 할 것이다.

<표 6> 시대별 주요 발전사항 비교

	2000년대 초반	2000년대 중반	2000년대 후반
측정방법	지수화 방식을 사용	존재 확인방식의 등장	존재 확인방식을 정교화함
측정요소	서비스 공급비용을 핵심요소로 사용	서비스 공급비율을 핵심요소로 사용	기술적 효율성과 시계열 자료 등을 측정요소로 사용
측정분야	이용자 선별 연구와 서비스 선별 연구로 나뉨	이용자 선별전략과 서비스 선별전략을 동시에 측정	이용자 선별전략과 서비스 선별전략을 동시에 측정

Ⅳ. 마치면서

1. 논의의 요약

본 연구는 성과를 중시하는 공공서비스 전달체계 환경 속에서 예상되는 부정적 효과인 편의적 선취에 대해 살펴보았다. 편의적 선취는 경쟁체제의 기본원리와 밀접한 관련이 있을 뿐 아니라, 공공서비스의 형평성을 훼손할 위험이 있기 때문에 배분의 형평성에도 영향을 준다. 특히 이러한 편의적 선취 현상은 의료서비스 분야에서 많이 지적되고 있어, 본 연구는 의료서비스 전달과정에서 제기된 편의적 선취의 다양한 측정연구를 살펴보았다. 여기서 나온 연구시사점을 정리해 보면 다음과 같다.

첫째, 의료서비스 분야에서 편의적 선취 현상은 크게 지수화 방식과 비지수화 방식(편의적 선취 존재 확인)으로 구분된다. 여기서 지수화 방식을 사용한 연구는 서비스 공급비용과 기술적 효율성, 서비스 공급비율 등을 측정요소로 사용하였다. 반면, 비지수화 방식을 사용한 연구는 의료서비스 이용자를 특성에 따라 분류하고 시대별 분포변화를 비교하여 편의적 선취를 측정하였다.

둘째, 의료서비스 분야에서 편의적 선취 행위는 이용자와 서비스 종류, 서비스 질의 선별전략으로 나타나지만, 실증연구에서는 측정가능성 때문에 대부분 이용자 및 서비스 종류의 선별전략만을 살펴보았다. 초기의 연구는 다수가 이용자 선별전략을 측정하였으며, 최근에는 두 가지 전략을 모두 측정한 연구가 등장하고 있다. 공급기관의 서비스 질 조정전략의 경우 측정방법이 어려워 측정과정에서 거의 제외되고 있지만, 서비스 질의 조정은 이용자 만족에 상당한 영향을 미치므로 편의적 선취 현상에서 중요한 부분이다. 따라서 편의적 선취의 크기를 정확히 측정하기 위해서는 이를 측정과정에 포함시켜야 할 것이다.

셋째, 편의적 선취는 다양한 방식으로 측정되었으나, 최근에는 과거의 문제점을 개선하여 좀더 정교한 방식들이 등장하였다. 대표적으로 Friesner 외(2009)와 Berta 외(2010)는 편의적 선취가 생산효율성과 깊은 관련이 있는 것에 착안하여, 기술적 효율성의 변화로 편의적 선취를 측정하였다. 또한 Werner 외(2011)도 오랫동안 측정방법상 문제로 지적되어온 복합적 효과를 구분하고자, 수요측면의 영향과 공급측면의 영향을 분리하여 편의적 선취를 측정하였다.

넷째, 편의적 선취 측정방법은 이론적 측면에서도 꾸준히 발전하였다. 편의적 선취는 현실에서 ‘선택’의 형식으로 나타나는데 이 선택이 결정되기까지 다양한 요소들이 영향을 미친다. 그래서 진정한 편의적 선취의 효과를 구분하기 위한 노력이 지속되었으며, 실증에 필요한 자료가 부족하거나 표출과정이 복잡한 경우 이론적으로 이를 정교화하는 노력이 실시되었다.

다섯째, 각 연구의 결과를 살펴보면 편의적 선취의 크기는 측정방법과 측정국가에 따라 다양하게 나타났다. 편의적 선취는 학자마다 다른 요소를 사용하여 이를 측정하였기 때문에 방법마다 효과의 크기가 달랐다. 따라서 이 측정값은 상대적 수치로 인식되었고 대상간 비교를 위해 주로 사용되었다. 또한 이 값은 선진국과 개발도상국 등 각 나라의 특성에 따라 달라짐을 알 수 있었다. 즉 미국이나 서유럽에서는 편의적 선취의 크기가 비교적 작았으나, 콜롬비아 등의 개발도상국에서는 상대적으로 큰 값을 보였다.

2. 분석적 함의

우리는 편의적 선취 측정연구들의 탐색을 통해 국내 실증연구 측면에서 다음과 같은 분석적 함의를 얻을 수 있었다. 첫째, 공공정책에 대한 이론적 함의로서 공공정책상 편의적 선취 연구의 중요성이다. 편의적 선취는 ‘공공서비스 공급기관이 이윤증대를 위해 서비스 공급비용이 적을 것으로 예상되는 수요자와 서비스를 선별하는 행동’으로 표현된다. 따라서 공급기관이 자신의 이익을 위하여 특정 대안을 집중적으로 선택하는 행위로 볼 수 있다. 이러한 행위는 결과적으로 서비스 수혜자간의 형평성을 저해한다. 이러한 편의적 선취는 정보의 불균형과 도덕적 해이와 관련되어 있는데, 이는 주인-대리인 이론의 핵심 틀이기도 한다. 따라서 대리인 이론에 근거해 의료서비스 분야의 편의적 선취 현상을 살펴보면 다음과 같은 함의를 도출할 수 있다.

첫째, 주인역할을 수행하는 공공기관이 의료서비스 공급기관을 대리인으로 설정할 경우, 서비스 공급기관은 공공기관이 위임한 권한을 자기이익극대화를 위해 사용하여 본래 주인인 공공기관의 의도(예를 들어 보편적 의료서비스 제공 등)와 상충되는 결과를 초래한다. 즉 실제 의료서비스 분야에 편의적 선취 현상이 발생할 경우 의료기관은 자신의 이익을 증대하기 위해 특정지역이나 특정계층, 특정서비스를 선택·공급하여 계층간, 지역간 비형평성을 초래한다. 이러한 편의적 선취 현상은 의료, 복지, 교육서비스, 바우처 정책, 방송통신위원회의 MSO(케이블TV복수종합유선방송사업자) 규제 분야에서 계층간, 지역간 불균형을 설명하는 이론적 근거의 시초가 될 수 있을 것이다.

둘째, 공공정책에서 편의적 선취 측정 그 자체의 중요성이다. 현재 우리나라는 서울 등 수도권에 보건의료기관의 50%가 집중되어 의료시설, 의료인력, 병상 수 등 의료공급의 모든 측면에서 지역간 의료복지의 불균형이 심각한 상황이다. 특히 보건의료인력의 지역간 불균형을 해소하기 위해 보건의료인력의 합리적인 배분원칙과 지역특성별 기준을 설정하는 것이 시급한 실정이다. 또한 노인장기요양서비스의 경우 수혜대상자가 확대되고 있으나, 급여유형별·지역별 이용형평성이 결여되고, 서비스 질 및 재정효율성이 악화되어 문제의 심각성이 가중되고 있다. 이러한 문제들은 편의적 선취 현상과 밀접한 관련이 있다는 사실에 주목해야 한다. 따라서 편의적 선취를 정확하게 측정하면 지역간, 계층간 의료서비스의 공급격차를 파악할 수 있고, 이 격차의 원인파악과 해결에 대한 준거 틀을 바로 편의적 선취에서 찾을 수 있을 것이다.

셋째, 국내 실증연구의 활용상 의의이다. 현재 의료서비스 분야를 포함한 많은 연구들이 공공서비스의 형평성을 측정하기 위해 코울터(Coulter)의 비형평성 지수를 활용하고 있다. 그런데 편의적 선취 측정방법을 코울터의 측정방법과 비교하면, 전자가 더 다양한 요소와 측정지표를 사용하여 형평성을 측정하는 것을 알 수 있다. 예를 들어, Levaggi 외(2003) 등 다양한 학자들은 서비스 공급비율, 서비스 질 및 환자특성, 의료기관의 위험선택 동기, 기술적 효율성 등의 다양한 항목으로 편의적 선취 현상을 측정하고 있으며 이는 우리나라의 지역 의료서비스 공급문제를 설명하는데 직접적인 도움을 줄 수 있다.

넷째, 측정방법상 함의로 국내 현실에 가장 적합한 측정방법의 제시이다. 우리는 앞에서 시대별로 다양한 요소를 활용한 다양한 측정방법이 존재하는 것을 보았는데, 이 발달과정은 크게 두 가지 요인에 기인한다. 즉 이는 주로 측정방법에 사용된 자료범위와 측정기술의 변화에 의해 이루어졌다. 현재 우리나라는 편의적 선취 연구에서 후발주자인데, 측정기술(技術)은 상당히 발달하였으나 편의적 선취 현상을 측정하기 위해 필요한 자료가 충분하지 않다. 일례로 우리나라는 외국처럼 각 기관의 의료서비스 공급자료가 공개되지 않아 기관별 특성에 따른 편의적 선취 현상을 측정하는데 상당한 어려움이 존재한다. 따라서 국내에서 의료서비스 분야의 편의적 선취를 측정할 경우, 이용가능한 자료범위에 따라 적절한 측정방법을 선택하는 것이 중요하다. 이 때, 선행연구에서 사용한 측정요소를 참고하여 자료공개범위에 따라 적합한 방법을 선택하고, 이를 단계적으로 활용하는 것이 필요하다.

한편, 만약 모든 측정방법을 적용할 수 있을 정도로 풍부한 자료가 제공된다면 기존 측정방법 중 Werner 외(2011)의 방법이 가장 적합할 것이다. 왜냐하면 최근에는 측정방법이 발달하면서 더 많은 자료를 활용하는 존재확인 방식이 선호되고, 이 방법의 경우 서비스 공급기관과 이용자의 영향을 구분하여 측정의 정교성을 높였기 때문이다. 그러나 이 방법 역시 서비스 선별전략 등 일부 행위는 고려하지 않아 정확한 측정을 위해서는 이 부분을 반영한 접근이 필요하다.

3. 향후 연구과제

현재 국내에는 공공분야의 편의적 선취 현상에 대한 연구가 매우 드물다. 강성원(2011) 등 일부 학자들이 이론적 측면에서 편의적 선취를 언급하고 있으며, 실제 편의적 선취를 측정한 실증연구는 거의 없는 상황이다. 향후 편의적 선취에 관해 다음과 같은 쟁점에 관심을 가져 볼 필요가 있다.

첫째, 편의적 선취의 영향을 알아보기 위해서는 무엇보다 편의적 선취가 시장 내에서 서비스 ‘선택’으로 구현되는 과정을 잘 살펴보아야 한다. 특히 선택 결정과정에는 다양한 요인들이 동시에 영향을 미치므로 편의적 선취 효과만을 구분하기 위해서는 다른 요인의 영향을 통제할 필요가 있다. 이를 위해서는 편의적 선취가 작동하는 메커니즘에 관한 이론 연구가 선행되어야 한다. 또한 이를 기반으로 편의적 선취를 측정하는 실증분석이 뒤따라야 할 것이다.

둘째, 편의적 선취의 효과를 정확히 측정하기 위해서는 편의적 선취 현상에 사용되는 전략들과 이에 영향을 미치는 요소를 체계적으로 고려해야 한다. 특히 앞으로 편의적 선취 현상을 측정할 때 다음 두 가지 측면에 더 많은 관심을 가질 필요가 있다. 기존 연구의 경우 서비스 공급기관의 차별행위(편의적 선취)중 일부 전략만 측정하고 있다. 따라서 편의적 선취 현상의 중요한 부분을 누락하여 실제 크기를 정확히 알 수 없다. 또한 기존 연구는 관찰가능한 요인 중 일부만 측정했기 때문에, 각각의 편의적 선취 전략의 진정한 효과를 알기 어려웠다. 앞으로 정확한 측정을 위해서는 편의적 선취 현상에 영향을 미칠 수 있는 요소(혼란변수)들을 적절히 고려해야 할 것이다.

셋째, 정확한 편의적 선취 측정을 위해서는 보이지 않는 요소도 고려해야 한다. 환자들이 의료서비스를 이용할 때 다양한 요소가 영향을 미치는데, 이 중에는 비가시적인 요소도 있다. 이들은 관찰되지 않지만 의료서비스 이용에 직접 영향을 주기 때문에 편의적 선취 현상을 측정할 때 중요한 역할을 한다. 따라서 향후에는 비가시적인 요소를 고려한 측정방법을 만들어야 할 것이다.

본 연구는 다음과 같이 두 가지 측면의 한계가 있다. 첫째, 이 연구는 의료서비스 분야에서 편의적 선취 측정연구를 탐색하고 각 측정방법을 평가하여 연구동향 및 발전과정을 살펴보았다. 그러나 기존 연구가 충분하지 않아 연구경향성을 파악하는데 한계가 있어, 후속연구는 새로운 연구를 추가하여 이 분야의 연구경향성을 추가로 분석할 필요가 있다. 둘째, 본 연구는 해외 선행연구를 중심으로 편의적 선취 측정방법을 탐색하는데 주안점을 두면서 국내 실증연구에 적합한 편의적 선취 측정방법을 구체적으로 제시하지 않았다. 왜냐하면 아직 국내의 경우 편의적 선취 현상을 측정하는데 필요한 연구논문의 수가 아직은 부족하기 때문이다. 이에 본 연구는 상황에 적합한 측정방법을 단계적으로 선택·적용할 수 있는 다양한 방법을 제안하는데 그 의의를 두고자 했다. 앞으로 편의적 선취에 대한 국내의 연구가 축적되면 이의 측정방법이나 정확성에 대한 밀도 있는 논의가 가능할 것이다.

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최희진(崔僖珍): 서울대학교 행정대학원 박사과정을 수료하였으며 주요 관심분야는 사회서비스정책 등이다.

<E-mail: luckpink@naver.com / 논문접수일: 2012. 07. 10 / 심사개시일: 2012. 07. 18 / 심사완료일: 2012. 08. 16>

정광호(鄭光浩): 서울대학교 행정대학원 부교수로 재직 중이며, 주요 관심분야는 정책과정, 사회서비스, 바우처 등이다. 주요 연구업적으로, 정책학원론(2010, 공저), 바우처 분석(2010) 등이 있다.

<E-mail: kwjung77@snu.ac.kr>

부록 1. 편의적 선취행위(cream-skimming)의 종류 및 기본개념

종류	공급자의 전략	기본개념 및 의료서비스 분야 사례
탈지 (creaming)	- 이용자 선별	- 이익이 많이 발생하는 부분만 선별하여 공급하는 것으로, 의료비용이 적게 드는 저위험 환자만을 선별하여 서비스를 제공함.
여과 (skimming)	- 서비스 과소 공급 - 저품질 서비스 제공	- 이익이 적게 날 경우 적정수준보다 서비스를 적게 공급하여 이윤을 남기는 것으로, 의료비용이 많이 드는 고위험 환자에게 필요한 적정량보다 적게 공급하거나 서비스 품질을 낮추어 비용을 절감함.
덤핑/회피 (dumping/ avoiding)	- 서비스 선별/포기	- 이익이 적은 부분의 서비스 공급을 중단(회피)하는 것으로 비용이 많이 소요되는 고위험환자군의 치료를 회피하거나 포기하는 전략임.

부록 2.1 편의적 선취(cream-skimming) 수준의 측정(지수화 방법)

Van Barneveld 외(2000)의 연구
특징	보험회사의 편의적 선취 동기를 측정
측정식	- 측정지표 [eqn: =`( {1} over {n} ) SMALLSUM w LEFT | PC _{REG} -PC _{INS} RIGHT |] - [eqn: PC _{REG}] : 정부기관(regulator) 가입자 그룹별 의료비용 기대치 - [eqn: PC _{INS}] : 보험회사(insurer) 가입자 그룹별 의료비용 기대치 - [eqn: omega] : 보험가입자 그룹(의료수가 기준)별 가중치(그룹별 비용의 차이를 반영: 0<[eqn: omega]<1) - [eqn: n] : 보험가입자 그룹(의료수가 기준) 수
함의	정부(규제자)와 보험회사(피규제자)가 기대하는 비용과 편익의 크기가 다를 경우, 의료기관은 편의적 선취를 시도함. 여기서 주체별 기댓값의 차이가 편의적 선취동기를 유발한다는 점에서, 이를 대리변수로 측정함.
Levaggi 외(2005)의 연구
특징	의료기관별 의료서비스 공급량의 차이를 측정
측정식	- 측정지표(I) : [eqn: ``I`=` {( hat{q _{A}} - hat{q _{B}} )} over {( tilde{q _{A}} - tilde{q _{B}} )} ``] - [eqn: hat{q _{A}}], [eqn: hat{q _{B}}] : 기타 서비스 공급량(병실 침대 수, 방문시간, 개인전화, 병동당 간호원수 등) - [eqn: tilde{q _{A}}], [eqn: tilde{q _{B}}] : 건강에 직접적으로 유익한 의료서비스 공급량; A=공립병원, B=민간병원
함의	민간병원은 공립병원보다 이윤 때문에 서비스 수량을 조정하는 편의적 선취전략을 사용할 가능성이 큼. 민간병원이 고위험환자를 위한 의료서비스를 줄이는([eqn: bar{`q _{B}}] 감소) 편의적 선취전략을 사용할 때, 지수값(I)은 1보다 작음. I가 작아질수록 편의적 선취가 더욱 넓게 확산됨을 의미.

부록 2.2. ‘편의적 선취의 존재’를 확인하는 방법

Castano 외(2006)의 연구

특징

다항 logistic 회귀분석을 사용하여 연도별 이용자 특성분포를 비교

측정식

[eqn: Y`=` beta _{0} `+` beta _{1} X``+ beta _{2} Z`+ varepsilon]

- Y : 각 개인이 가입한 보험회사 유형(기존 공공의료보험기구(ISS, Cajanal), 신규보험 회사 등)

- X(독립변수) : 치사율을 나타내는 위험상태 변수(자기건강 기록상태, 만성질환여부 등)

- Z(통제변수) : 나이, 소득, 지역, 직장의 규모 등; 조사년도 : 1997년, 2003년

함의

1993년 콜롬비아는 시장기반적 의료보험시스템을 새로 도입했으나 선택적 편의가 있다는 비판이 제기됨.  그 존재 여부를 파악하기 위해 부작용이 없었던 시점(1997년)과 심화된 시점(2003년)을 비교. 새 제도의 도입으로 영업을 시작한 민간 보험회사의 경우 공공형 보험회사보다 비용을 줄이기 위해 저위험자를 선호하였음. 두 시점을 두고 신규회사(민간보험회사)에 가입한 저위험가입자의 비중에 차이가 있다면, 이를 편의적 선취가 존재하는 것으로 판단.