노인돌봄종합서비스의 발전방향 모색

｢지방정부연구｣ 제16권 제3호(2012 가을) : 329～346

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: 네 가지 측면(대상, 급여, 전달체계, 재정)의 정책분석을 중심으로

The Search of the Improvement Direction of Elderly Care Service

: In the Four Main Terms of Analysis(Allocation, Benefits, Delivery system, Finance)

이 수 경

본 연구는 노인장기요양보험에서 제외된 등급외자를 위한 노인돌봄종합서비스의 주요 쟁점을 정책 분석을 통해서 살펴봄으로써, 서비스에서 나타나는 한계와 개선방향에 대해 논의하고자 하였다. 이를 위해 노인돌봄종합서비스의 4가지(대상, 급여, 전달체계, 재정) 측면에서 분석하였다. 이러한 분석을 통한 연구결과는 노인돌봄서비스 대상자의 사각지대 증가, 급여내용의 모호함과 단순함, 시장화원리에 따른 공급체계변화, 재정의 한계로 나타났다. 이에 ⅰ) 서비스 대상자에 대한 다각적 고려와 사각지대의 대상자들을 포괄할 수 있는 선정 기준을 마련하여야 한다. ⅱ) 서비스 내용의 다양화와 다른 서비스와의 중복 방지가 필요하다. ⅲ) 효과적인 서비스 제공을 위한 통합적인 지원시스템 구축과 공급기관의 관리감독을 통한 서비스 질 관리가 필요하다. ⅳ) 재정의 안정적인 확보를 위한 방안이 모색되어야 한다.

주제어 : 노인돌봄종합서비스, 정책분석, 바우처

I. 서  론

노인인구의 절대적․상대적 증가로 인해 빈곤, 건강, 일자리 등 여러 가지 노인 문제가 발생하였다. 특히, 돌봄을 필요로 하는 장기요양대상노인이 증가하고, 전통적으로 노인인구 돌봄을 담당해 온 여성의 사회참여의 증가, 핵가족화 및 노인 돌봄에 대한 문화적 규범 등의 변화로 인해 노인 돌봄의 사회적 역할분담을 위한 공적인 책임이 제기되었다(이미진, 2011). 이에 대응하기 위해 최근 노인돌봄종합서비스를 비롯한 사회복지서비스가 빠르게 확대되었다. 하지만 이러한 대응에도 불구하고 통계청(2012) 자료에 의하면 2026년에는 65세 이상 노인이 전체 인구의 20.8%를 차지할 것이고 장기요양을 필요로 하는 노인인구는 2009년 5.2%, 2010년 6.53%수준까지 높아졌다(보건복지부, 2011). 즉, 우리나라에서 지속적인 노인 인구 비율의 급격한 증가와 장기요양을 필요로 하는 노인 인구의 증가는 노인문제에 대한 사회의 제도적인 대안 마련을 필요로 한다. 이에 2007년 4월부터 시행한 노인돌봄종합서비스는 2008년 7월 시작된 노인장기요양보험제도와 더불어 한국의 양대 공적 노인장기요양서비스로 자리 잡고 있다. 하지만 현재 노인돌봄종합서비스는 장기요양 등급판정 기준이 모호하고, 특히 서비스 내용이 노인장기요양보험에서 가장 낮은 3등급에게 제공되는 재가급여와 크게 다르지 않아 서로 독립적인 제도라기보다는 장기요양보험제도의 대체물로 여겨지고 있다(배은석외, 2011).

장기요양은 영어의 long term care를 번역한 용어로, 여기에서 care는 요양, 수발, 보호, 돌봄 등 다양한 용어로 번역되어 사용되고 있다. 최근에는 수발이나 보호보다는 돌봄이라는 용어가 보다 일반적으로 사용되는 경향을 보이고 있으나, 사회보장제도의 공식명칭이 장기요양제도로 사용되고 있기 때문에 long-term care는 장기요양으로 명명하고, 문맥에 따라서 수발, 보호, 돌봄 등을 혼용하여 사용하고자 한다.

노인장기요양보험제도는 사회보험원리에 기반하여 보호 욕구가 있는 노인들에게 보편적인 서비스를 제공한다고 제시하였다. 하지만 급여신청자 중에서 장기요양 1∼3등급에 포함된 장기요양신청자는 급여를 이용할 수 있지만 등급판정을 받지 못한 등급 외 노인들은 지방자치단체에서 제공하는 노인돌봄종합서비스를 받고 있다. 하지만 등급외자의 급격한 증가로 노인돌봄종합서비스의 중요성이 부각되고 있다. 더욱이 노인돌봄종합서비스는 사회보험재정으로 운영되는 노인장기요양보험제도와는 달리 중앙 및 지방정부의 예산이 85%(차상위 초과대상)에서 100%(기초생활수급자 대상)를 차지하므로 재정건전성 측면에서 문제가 발생할 수 있다(박병현 외, 2011). 또한 최근 빠르게 확산되고 있는 노인돌봄종합서비스의 공급확대와 서비스 전달방식에서 시장지향적인(market-friendly) 측면이 강화되고 있어(이진숙 외, 2011) 시장화 원리에 접목시킴으로써 오는 부작용과 한계점에 대해서 선제적으로 고려되어야 할 부분이 있다. 즉, 노인돌봄종합서비스가 노인장기요양보험제도와 함께 공적 노인장기요양서비스로서 제 역할을 수행하기 위해서는 정책적 성격을 분석하고 대안을 모색하는 것이 필요하며 이는 서비스의 실효성을 높이는데 의미가 있다.

2008년 12월 전체 등급판정자 265,371명 대비 등급외자는 50,891명으로 그 비율이 19.2%였던 반면, 2009년 12월에는 전체 390,530명 대비 103,623명으로 26.5%를 차지하였다. 또한 2010년 12월에는 전체 465,777명 대비 149,783명으로 32.2%로 증가했으며 2012년 8월에는 전체 331,664명 대비 등급외자는 153,959명으로 46.2%로 급격하게 등급판정자 대비 등급외자 비율이 급격히 증가하다(2012년 노인장기요양보험 홈페이지 통계자료).

노인돌봄종합서비스의 발전방향 모색

｢지방정부연구｣ 제16권 제3호(2012 가을)

본 연구에서는 제도시행 5년차인 현 시점에서 노인돌봄종합서비스를 분석해 봄으로써 등급외자를 위한 돌봄서비스로서의 역할에 대한 시사점을 도출하고자 한다. 이를 위해 우선, 노인돌봄종합서비스에 대한 선행 연구와 현재 시행되고 있는 서비스의 현황을 살펴본 후 대상, 급여내용, 전달체계, 재정을 중심으로 정책분석을 하고자 한다. 마지막으로 정책 분석에서 나타나는 한계점을 중심으로 개선방안을 제시하고자 한다.

II. 이론적 배경

1. 노인돌봄종합서비스의 개요 및 내용

노인돌봄의 개념은 일반적으로 노인에 대한 사회적 돌봄의 개념을 의미한다. 이때 사회적 돌봄 개념은 주로 젠더학자들에 의해 제공자의 사회적 정체성, 수급자의 사회적 정체성, 제공자와 수급자 간의 사회적 관계, 돌봄의 내용, 돌봄관계의 사회적 공간, 돌봄 관계의 경제적 특성, 물리적 공간의 일곱 가지 차원으로 구성된다(Thomas, 1993; 배은석 외, 2011 재인용). 이러한 노인돌봄의 개념은 주로 노인의 돌봄의존성 지위와 제공자와의 관계, 돌봄 내용과 돌봄관계의 경제적 특성에 의해 구성된다. 즉, 사회적 돌봄의 구성요소과 노인장기요양서비스의 정의를 바탕으로 노인돌봄의 개념을 구성하면 다음과 같다. 첫째, 노인성 만성 질환 노인에서 허약노인에 이르기까지 일상생활기능의 자립도가 부족한 노인을 대상으로 한다. 둘째, 일상생활기능에 필요한 신체적, 정서적, 인지적, 행동적, 사회적 지원 및 보호 서비스를 위주로 하되 간호, 치료, 예방 및 재활서비스가 포함될 수 있다. 셋째, 비교적 양질의 지원, 보호, 간호, 치료, 예방, 재활서비스가 제공될 수 있도록 유급돌봄 전문인력이 서비스를 제공한다(배은석 외, 2011).

OECD(2005)에서는 “노인장기요양서비스는 허약한 노인 또는 이미 의존적인 상태에 빠져 있거나 생활상의 장애를 지닌 노인에게 사전에 정해져 있는 종료시점이 없는 장기간에 걸쳐서 일상생활수행능력을 도와주기 위하여 제공하는 모든 형태의 보호서비스”로 정의함으로써 비교적 포괄적으로 돌봄의존성 지위와 돌봄 내용을 명사한다(배은석 외, 2011).

2007년부터 시작된 노인돌봄종합서비스는 2012년 현재 “혼자 힘으로 일상생활을 영위하기 어려운 노인에게 욕구에 따라 안전 확인, 생활교육, 서비스 연계, 가사지원, 활동지원 등 맞춤형 복지서비스를 제공하여 안정된 노후 생활 보장 및 가족의 사회·경제적 활동 기반 조성”을 목적으로 한다” (보건복지부, 2012)라고 되어 있다.

노인돌봄종합서비스 대상자 선정의 우선 기준은 소득과 건강상태이다. 먼저 소득기준으로 살펴보면, 기존수혜자(2012년 2월 15일 이전)는 만 65세 이상 전국가구 평균소득 150%이하 가구의 노인과 신규신청자(기존 수혜자 이외)는 만 65세 이상 전국가구 평균소득 200% 이하 가구의 치매 또는 중풍의 노인성 질환자를 대상으로 한다. 건강상태를 기준으로 살펴보면 기존수혜자는 노인장기요양 등급 외 A, B를 대상으로 하며, 신규신청자의 경우에는 치매 또는 중풍의 노인성 질환자를 대상으로 한다.

<표 1> 전국가구 평균소득의 150%(200%) 이하 기준표

가구원 수	전국가구 월평균소득	전국가구 월평균소득의 150%(200%)
1인	1,450 천원	2,175(2,901) 천원
2인	2,629 천원	3,943(5,258) 천원
3인	3,806 천원	5,708(7,611) 천원
4인	4,387 천원	6,581(8,774) 천원
5인	4,702 천원	7,053(9,404) 천원
6인	5,017 천원	7,525(10,034) 천원
7인	5,332 천원	7,997(10,664) 천원
8인 이상	5,647 천원	8,469(11,294) 천원

자료 : 보건복지부 사회서비스 전자바우처 통계자료(2011년말 기준)

* 통계청 ｢가계조사｣, ’10년 4/4분기～’11년 3/4분기 평균값

** 시･군･구별로 서비스 수요를 감안하여 전국가구 평균소득의 100%～150% 범위 내에서 소득기준 조정 가능(이 경우 시･도를 거쳐 보건복지부에 사전 통지)

이외에도 관련 소득자료 또는 건강보험료 납입영수증으로 산정한 해당 가구 보험료 본인부담금 납입액이 <표 2>에 제시된 판정표에 의한 기준액 이하인 경우를 소득기준 적합여부로 판정하고 서비스의 대상자가 예산범위를 초과할 것으로 예상되는 경우에는 소득기준, 건강상태 등을 고려하여 우선순위에 따라 대상자를 선정한다.

<표 2> 가구원수·가입유형별 건강보험료 본인부담금 소득판정기준

가구원 수	소득기준 선정기준	건강보험료 본인부담금 (원)
		직장가입자	지역가입자	혼합 (직장+지역)
1인	2,901천원	84,144	93,491	85,073
2인	5,258천원	153,968	177,010	156,758
3인	7,611천원	228,117	256,287	239,272
4인	8,774천원	274,657	300,135	305,051
5인	9,404천원	274,657	300,135	305,051
6인	10,034천원	305,051	324,642	371,813
7인	10,664천원	371,813	363,058	816,519
8인 이상	11,294천원	371,813	363,058	816,519

자료 : 보건복지부 사회서비스 전자바우처 통계자료(2011년말 기준)

* 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임

소득과 건강상태를 기준으로 대상자를 선정하는 노인돌봄종합서비스의 내용을 살펴보면, 방문서비스의 경우 신변활동지원 및 가사일상지원서비스, 개인활동지원, 정서 지원 등의 서비스가 제공되며, 주간보호서비스의 경우 신체활동지원, 기능회복지원, 간호 및 처치, 여가생활지원의 서비스를 제공한다(보건복지부, 2012). 이러한 서비스를 제공하는 과정에 참여하는 관련 주체들의 역할을 살펴보면 <표 3>와 같다.

<표 3> 노인돌봄종합서비스 사업추진 체계

추진체계		기능
보건 복지부	노인정책과	* 노인돌봄종합서비스사업 기본계획수립, 지침 작성, 국고보조, 홍보 등 사업총괄 * 노인돌봄서비스사업 평가 및 지도·감독
	사회서비스 정책과	* 바우처 운영계획 수립 및 관리 * 전자바우처 시스템 구축 및 관리
한국사회서비스관리원		* 바우처 비용의 지급 및 정산 등
시·도	사회복지과 (노인복지과)	* 바우처 사업 총괄 * 시·군·구별 예산배정 * 시·군·구별 읍·면·동 사업 관리감독
시·군·구	주민생활 지원과	* 바우처 사업 관리 및 예산 예탁 총괄
	노인복지과	* 노인돌봄종합서비스사업시행 * 서비스제공기관 지정 * 서비스 대상자 선정 * 서비스 제공 지도감독
서비스 제공기관	기관담당자	* 서비스 제공인력 모집·교육 * 서비스 제공 및 모니터링

자료 : 노인보건복지사업안내(보건복지부, 2012) 참고

노인돌봄서비스는 중앙행정부처인 보건복지부, 광역자치단체, 기초자치단체 뿐만 아니라 통합적으로 관리 운영하는 한국사회서비스관리원과 지역의 서비스 제공기관이 모두 참여한다. 시·군·구청장은 재가복지시설, 지역자활센터, 민간영리기관, 기타 비영리법인, 단체 중 노인돌봄종합서비스 수행능력을 가진 기관을 서비스 제공기관으로 선정할 수 있다. 지정절차로 서비스 제공기관으로 지정받고자 하는 자는 제출서류를 구비하여 시·군·구청장에게 제출하고, 일정기간 공모 및 심사를 거쳐 지정하는 지정제의 형식을 가졌지만 2012년 8월부터 일정 자격기준을 갖추고 등록하면 설치를 할 수 있는 등록제로 변경되었다. 이는 서비스 수요의 증가로 인한 재정 운영부분의 투명성 요구가 높아지고, 질 높은 서비스가 요구됨에 따라 기존 공급체계에 대한 개편의 필요성(김나영, 2011)에 의한 것이다. 이에 정부는 이러한 환경 변화에 선제적으로 대응하기 위해 2006년 ｢사회서비스 확충전략｣을 수립하였고, 2007년부터 수요자의 선택권 보장과 서비스 공급기관간의 건전한 경쟁을 촉발하는 매개체로서 수요자에 대한 직접 지원방식과 지불·정산 업무의 자동화가 가능한 ｢전자식 바우처 제도｣의 도입을 추진하게 되었다. 즉, 노인돌봄종합서비스는 신청자가 전자바우처 카드를 통해 서비스를 직접 구매하는 일종의 사회적 시장메커니즘 형식으로 운영된다. 노인돌봄종합서비스의 비용과 관련된 업무처리를 살펴보면 <그림 1>과 같다.

<그림 1> 업무처리 흐름도

보건복지부

시･도

시･군･구

개발원

제공기관

전담금융

기관

바우처 업무위탁

예탁금결정액 통보

국고교부내역

통보

예탁현황 보고

비용지급현황 보고

국고보조금

교부

국고보조금

교부

서비스비용 청구

(바우처+본인부담)

서비스비용 지급

바우처비용

정산

(예탁금범위 내)

예탁금 납부

및 내역 통보

바우처 정산내역

통보

자료 : 노인보건복지사업안내(보건복지부, 2012) 참고

특히, 노인돌봄종합서비스의 재정면에 있어서는 중앙 및 지방정부가 차상위 초과 대상의 경우에는 85%, 기초생활수급자의 경우에는 100% 지원하고 있다. 서비스 대상자의 소득 및 서비스 시간에 따라 지원금을 차등 지원하고 있는데, 이를 살펴보면 <표 4>과 같다.

<표 4> 서비스 대상자의 소득 및 서비스 기준에 따른 차등지원

		서비스가격	=	정부지원금	+	본인부담금
월27시간 (9일)	차상위초과	월 248,400원		월 212,400원		월 36,000원
	차상위계층	월 248,400원		월 230,400원		월 18,000원
	기초생활수급자	월 248,400원		월 248,400원		무료
월36시간 (12일)	차상위초과	월 331,200원		월 283,200원		월 48,000원
	차상위계층	월 331,200원		월 307,200원		월 24,000원
	기초생활수급자	월 331,200원		월 322,920원		월 8,280원

자료 : 2012년 보건복지부 사회서비스 전자바우처 홈페이지 자료 참고

2. 선행연구 검토

노인돌봄종합서비스와 관련해서 기존 연구에서는 다양한 측면에서 논의되지 않고 주로 노인장기요양보험제도를 중심으로 접근하는 경우가 대부분이었다(강혜규, 2008,;선우덕, 2008;엄기욱, 2008;석재은, 2010;이윤경, 2010). 또한 노인돌봄종합서비스와 관련된 선행연구들 중에서도 주로 노인돌봄정책에 대한 거시적이고 포괄적인 접근을 하고 있어(서원식, 2008; 김찬우, 2008) 서비스에 대한 구체적인 쟁점을 찾아내는 데는 한계가 따른다. 뿐만 아니라 미시적으로 접근한 연구들은 주로 제공인력의 직무만족도, 이용자의 서비스 만족도 분석(이대열, 2009; 조용준, 2009; 김근홍, 2010)에 머무르고 있다. 또한 노인돌봄종합서비스 내용에 대해서는 주로 바우처 사업과 관련한 주요 쟁점 등을 다루는 연구들이 대부분이다(김지혜, 2006; 조미영, 2007; 이재원, 2008; 배은석 외, 2011).

특히, 노인돌봄종합서비스의 내용적인 측면을 다룬 선행연구들을 중심으로 요약하면 <표 5>과 같다.

<표 5> 노인돌봄종합서비스 내용 관련 선행연구

연구자	연구대상	연구방법	연구내용	결론
김지혜 (2006)	노인돌보미바우처	문헌연구 면담조사	노인돌보미바우처 제도의 시장화 원리에 따른 서비스의 질 제고 분석과 대안 제시	*서비스 공급기관 간의 협력 하에 활발한 정보 제공 시스템 및 유효한 경쟁을 위한 시장환경 조성
조미영 (2007)	노인돌보미바우처	문헌연구 사례조사	노인돌보미사업의 바우처 제도의 도입으로 인한 문제점과 개선방안 모색	*종합적 관리운영시스템 및 개별법 제정 *정부 및 공급기관의 적극적 사업 홍보, 노인돌보미의 기본권리 보장
이재원 (2008)	노인돌보미바우처	문헌연구 사례조사	사회서비스의 이용자 중심 방식에 대한 외국 사례분석, 노인돌보미 바우처 이용자 중심의 활성화 가능성 분석	*시장화 원리를 통한 사회서비스 시장 활성화 *서비스 품질 또는 내용의 구체화, 품질모니터링체계구축
배은석외 (2011)	노인돌봄 종합서비스	문헌조사 면담조사	공급자 관점에서의 노인돌봄종합서비스내용상 나타나는 쟁점에 대해 논의	*노인돌봄종합서비스 내용의 유형화, 다양화에 대한 필요성 제시

3. 연구 분석틀

본 연구는 노인돌봄종합서비스의 현 실태를 파악하기 위하여 길버트와 테렐(Gilbert & Terrell)이 제시한 정책분석의 주 내용인 대상과 급여내용, 전달체계, 재정에 대한 분석을 <표 2>의 연구 분석틀에서 제시한 기준을 중심으로 분석하고자 한다. 길버트와 테렐(Gilbert & Terrell)의 정책분석은 거시적 전망을 예측하기에는 너무 단순하여 사회복지제도간의 상호관련성을 파악하기에는 한계가 있지만, 현재 사회복지정책의 시행과정에서 나타나고 있는 정책선택의 근본적 요소를 분석하는데 많은 장점이 있다(김만호 외, 2011). 또한 노인돌봄에 대한 공적 지원 정책으로서 노인돌봄종합서비스가 갖는 중요성은 재론의 여지가 없지만, 최근 돌봄서비스 정책의 변화방향을 고려할 때 서비스 이용자들의 요구에 맞도록 유연화 되어야 할 필요성은 커질 것이다. 이러한 측면에서 노인돌봄종합서비스의 정책적 틀을 체계적으로 수립하는 것은 현 시점에서 효과적인 돌봄서비스 정책을 위한 중요한 정책적 과제라고 할 수 있다. 따라서 노인돌봄종합서비스의 내용분석을 위해 정책 내용 분석의 대표적인 분석틀인 길버트와 테렐(Gilbert & Terrell)의 이론적 틀을 참고함으로써 현재 시행되고 있는 노인돌봄종합서비스의 문제점을 파악하고 발전방안을 모색하는데 중요한 자료를 제공할 수 있다. 분석의 구체적인 내용을 살펴보면 다음과 같다.

첫째, 서비스 대상 관점에서는 서비스 대상자의 자격 선정 기준을 분석하고자 한다. 이는 서비스 욕구가 있는 노인들이 이용할 수 있는 최대한의 서비스를 제공하는 것을 의미함으로 대상 범주에 대한 분석을 하고자 한다. 둘째, 서비스 내용 관점에서는 대상자들의 특성에 맞는 다양한 급여 내용과 사회서비스 형태의 급여가 개인의 선택 자유 보장이냐 또는 제한하는 기준에 대한 내용을 분석하고자 한다. 셋째, 서비스 전달체계 관점에선 서비스의 공급체계의 시장화 원리에 따른 서비스 질과 서비스 접근성을 분석하고자 한다. 이는 서비스 제공기관 및 제공인력간의 연계 및 통합, 서비스 질 관리 체계를 분석하고자 한다. 넷째, 재정의 관점에서는 국가 및 지방자치단체의 부담과 본인부담금을 살펴봄으로써 재정 조달의 원천과 형태에 따른 책임성을 분석하고자 한다.

이상의 논의를 요약하면 다음과 같다.

<표 6> 연구 분석틀

구분	기준	비교내용
대상	서비스 대상자의 자격선정 기준	* 보편성의 대상범주에 대한 분석
급여내용	선택의 자율성 및 제한성 급여의 다양성	* 사회적 급여의 형태가 개인의 선택의 자유를 보장 혹은 제한하는 기준에 대한 분석 * 급여 내용의 다양성 분석
전달체계	서비스 공급체계 및 서비스 접근성	* 서비스의 공급체계와 서비스의 질과 양에 있어 접근성의 보장
재정	국가의 재정적 부담	* 재원조달의 원천과 형태에 따른 책임성에 대한 분석

III. 노인돌봄종합서비스 정책분석에 따른 쟁점 논의

1. 대상 분석

노인돌봄종합서비스의 대상자는 노인장기요양보험 신청자 중 등급판정을 받지 못한 등급외자를 대상으로 소득과 건강상태를 기준으로 차등 지원하고 있다. 즉, 차상위 초과 대상자까지 포함하고 있으므로 정책 분석 기준에 의하면 보편주의 원칙에 기반한다고 볼 수 있다. 하지만 노인장기요양보험 급여에서 제외되었으나 장기요양서비스가 필요하다고 인정된 만 65세 이상 노인장기요양보험 등급외자 중 소득과 건강상태를 기준으로 한다. 이는 노인장기요양보험 대상자 선정 기준에서 서비스를 신청하면 조사관이 가정을 방문하여 신체적 기능 상태를 기준으로 등급을 판정하기 때문에 선별주의 방식으로 대상자를 선정한다고 볼 수 있다.

따라서 본 연구에서는 우선 노인장기요양제도의 서비스를 받기 위해 신청한 노인의 수와 인정자 및 등급 판정을 받지 못한 등급외자의 추이를 살펴본다. 노인장기요양보험제도의 서비스를 수급하기 위해서는 1∼3등급의 요양 등급을 인정받아야 한다. 제도가 도입된 이후 신청자는 2008년 기준으로 노인 인구 대비 7.5%가 등급신청을 하였으며, 2011년 12월에는 신청자가 노인의 10.9%로 증가하였다. 또한 장기요양 신청자 대비 인정자 비율은 2008년 57%에서 2012년 8월 기준으로 52.1%로 감소하는 추세에 있으며, 반면 신청자 대비 등급외자 비율은 2008년 13.5%(전체 신청자 376,032명 중 등급외자 50,891명)에서 2012년 8월 기준으로 24.2%(전체 신청자 636,116명 중 등급외자 153,959명)로 증가하는 추세이다. 이는 장기요양을 필요로 하는 노인 신청자 중 노인장기요양보험제도로 보호를 받을 수 있는 대상자는 줄어들고 있는 반면, 노인돌봄서비스 대상자가 증가하고 있다는 것을 보여준다.

<표 7> 장기요양보험 신청자 및 등급외자 현황

구분	2008.12	2009.5	2010.12	2011.12	2012.8
신청자(명)	376,032	472,647	622,346	617,081	636,116
노인인구대비 신청자비율(%)	7.5	9.1	11.4	10.9	-
인정자(명)	214,480	259,456	465,777	324,412	331.664
신청자대비 인정자비율(%)	57.0	54.9	74.8	52.6	52.1
등급외자(명)	50,891	66,652	149,783	154,034	153,959
신청자 대비 등급외자비율(%)	13.5	14.1	24.0	24.9	24.2

자료 : 국민건강보험공단 노인장기요양보험 통계자료 활용(2008-2012).

노인보건복지백서(2011) 통계자료 활용.

특히, 장기요양제도를 신청하여 인정을 받지 못한 등급외자 중 노인돌봄종합서비스를 이용한 현황을 살펴보면 <표 8>과 같다. 2009년 말 기준으로 등급외자 대비 이용자 비율은 14.7%(전체 등급외자 103,623명 중 이용자 15,223명)이며, 2010년 말 기준으로 23.1%(전체 등급외자 149,783명 중 이용자 34,490명), 2011년 말에는 24.4%(전체 등급외자 154,034명 중 이용자 37,728명)의 비율을 보여준다(보건복지부, 2012). 이는 전체 등급외자 수 증가에 따라 이용자의 비율이 증가함을 보여주고 있지만 등급자외 대비 이용자 비율은 25%를 넘지 못한다. 노인돌봄종합서비스는 소득과 건강상태 기준을 충족하더라도 시·군·구별 예산 한도 범위 내에서 지원하는 것을 원칙으로 하고 서비스 대상자 수가 예산 범위를 초과할 것으로 예상되는 경우에는 우선순위에 따라 산정하고 있기 때문에 이용자 비율이 낮은 것으로 분석된다. 장기요양 인정에서 제외된 등급외자 노인들의 경우에는 1-3등급을 받은 노인들에 비해 비교적 경증의 허약한 노인들이라고 할 수 있다. 하지만 이러한 노인들이 건강을 유지하고 신체적·심리적 위기를 지연시키기 위한 국가적 차원에서 다양한 노인복지 및 보건서비스를 확대해야 함에 불구하고 많은 대상자들이 서비스 대상에서 사각지대에 놓여 있다고 볼 수 있다.

우선순위를 살펴보면 소득이 전국 평균소득의 100% 이하인 가구 중 독거노인, 노인부부, 중증장애인노인 또는 이에 준하는 경우가 최우선 순위에 해당된다. 다음으로 가구원이 근로 또는 구직활동, 다른 부양의무 이행, 질병이나 장애 등의 이유로 돌봄이 어려운 경우이다. 또한 시장·군수·구청장이 보호가 필요하다고 인정한 경우 3순위가 된다. 4순위는 소득이 전국 평균소득의 100%이상이며 150% 이하인 가구 중 독거노인, 노인부부, 중증장애인 노인 또는 이에 준하는 경우이다(보건복지부, 2012).

<표 8> 노인돌봄종합서비스 이용자 현황

구분	2009.12	2010.12	2011.12
등급외자(명)	103,623	149,783	154,034
이용자(명)	15,223	34,490	37,728
등급외자 대비 이용자 비율(%)	14.7	23.1	24.4

자료 : 2012년 보건복지부 사회서비스 전자바우처 홈페이지 자료 참고

2. 급여내용 분석

노인돌봄종합서비스는 현재 장기요양보험에 진입하지 못한 대상자들을 위한 보완적 서비스라고 할 수 있으나 그 출발선에서부터 목적이 뚜렷하지 않아 서비스를 제공하고 있는 실천현장에서는 혼란이 지속되고 있다고 제기한다(배은석 외, 2011). 즉, 노인돌봄종합서비스는 혼자 힘으로 일상생활을 영위하기 어려운 노인에게 가사활동지원 및 주간보호서비스를 제공하여 안정된 노후생활 보장을 위한 것으로 매년 사업 안내를 통해서 지침이 내려오지만 서비스 내용에 대한 항목이 구체적으로 제시되지 않고 있다. 이와 같이 사업에서 목적의 모호함과 표준화되지 않은 서비스 내용으로 인해 서비스 제공기관은 서비스를 제공하는데 있어 어려움이 많다. 서비스 제공인력과의 면담조사를 통한 기존 연구에서 서비스 내용에 대한 지침이 구체적이지 않아서 오는 어려움을 호소하는 경우를 볼 수 있다.

특히 ‘가사지원’이라는 범위가 모호하고 경계선을 명확하게 규정하지 않고 있어 서비스를 제공하는 인력과 서비스를 받는 이용자 간에 문제가 발생하기도 한다.

“현재 서비스 내용에서 가사지원에 대한 내용이 모호해서 서비스 제공 측과 서비스를 받는 사람들 사이에서 서로 해석이 달라진다는 한계가 있어요. 또한 서비스 내용에 현재는 목욕 서비스를 제외하고는 다 해줘야 하는 식인데, 서비스 내용의 지침, 혹은 어느 정도의 업무 한계선은 필요해요”(배은석 외, 2011) 라는 진술에서 서비스 내용을 실질적으로 제공하고 있는 실무자들의 어려움을 알 수 있다.

또한 노인돌봄종합서비스는 서비스 내용이 명확하지 않고 일상생활 및 가사지원에 집중되어 있어 대상자들의 특수한 욕구를 반영한 서비스 지원이 이루어지지 않고 있다. 미국의 노인돌봄 중 재가복지서비스의 내용은 장기요양은 물론 간병, 자립생활지원, 그리고 학대 및 방임으로부터 보호 서비스, 상담에 이르기까지 매우 폭넓고 다양한 특징을 갖고 있다(강혜규 2007). 또한 일본의 경우에는 서비스 대상자의 등급 악화를 방지하기 위한 예방서비스 제공의 중요성이 부각됨으로써 허약노인 파악사업, 운동기능향상, 영양개선, 우울증예방지원, 집안칩거생활 예방 지원 등 다양한 프로그램을 실시하고 있다. 특히, 등급외자의 증가는 향후 요양등급으로의 진입을 막기 위해 서비스의 내용 및 성격을 보다 예방적 차원으로 가져갈 필요가 있다. 하지만 현재 우리나라의 노인돌봄종합서비스는 <표 9>와 같이 신변·활동지원서비스와 생활지원서비스와 같은 재가 노인돌보미서비스가 대부분이다. 이는 노인장기요양보험제도에서 3등급을 대상으로 하는 재가급여 내용과 크게 다르지 않다. 2010년 주간보호서비스를 통하여 심신기능회복서비스, 급식 및 목욕, 송영서비스, 노인 가족에 대한교육 및 상담 등이 추가되었지만, 이러한 서비스 또한 기존 신변·활동지원서비스와 일상생활지원서비스와 함께 거의 동일한 내용으로 제공되고 있다(배은석 외, 2011). 특히 노인들의 특성상 퇴직이나 가족구성원, 사회로부터의 배제 또는 고립되어 발생하는 심리적인 문제, 정서적인 문제 등에 대처하기 위한 지원서비스와 복지용구와 관련된 서비스가 필요함에도 불구하고 현재는 일상생활 및 가사지원에 집중되어 있어 한계가 있다. 이는 바우처 제도가 추구하는 “이용자의 선택권 보장”의 본질을 찾지 못하고 대상자들에게 진정한 의미의 선택권을 제공하지 못한다.

노인장기요양보험제도에서 3등급을 판정받은 대상자에게 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 기타재가급여를 제공하고 있다.

노인돌봄종합서비스의 대상자들이 노인장기요양보험 대상자들에 비해 비교적 이동성이 빈번하고 관절염, 요통 등의 유병율이 높다(오영희 외, 2009)는 점을 고려한다면 복지용구 및 고령친화용품 등의 구매 및 대여 서비스가 추가될 필요가 있다.

<표 9> 노인돌봄종합서비스 급여 내용

구분	내용
신변·활동지원	식사도움, 세면도움, 체위변경, 옷 갈아입히기, 구강관리, 신체기능의 유지, 화장실 이용 도움, 외출동행, 목욕보조 등
가사·일상생활지원	취사, 생활필수품 구매, 청소, 세탁 등
치매노인의 주간보호시설 이용	기능회복, 급식 및 목욕, 송영서비스
* 서비스 대상자 본인의 활동 및 일상생활 지원에 한정하며, 신변·활동지원서비스 없이 가사·일상생활지원서비스만 이용하는 것은 불가함. ** 노인돌봄서비스는 재가서비스를 원칙으로 대상자가 의료기관에 입원 시 간병서비스는 제공 불가함.

자료 : 2012년 보건복지부 사회서비스 전자바우처 홈페이지 자료 참고

3. 전달체계 분석

노인돌봄종합서비스를 포함한 사회서비스는 국가가 재정지원 및 감독의 역할을 하고 주로 비영리 민간기관이 국가로부터 수탁을 받아 서비스를 제공하는 형식이었다. 하지만 사회서비스 바우처 사업이 도입된 이후 시장경쟁의 활성화와 제공기관의 확대를 위해 모든 사업에 대해 민간기업의 참여를 허용함으로써 수요자 지원방식으로 변화되었다. 이는 노인인구의 증가와 돌봄서비스를 필요로 하는 노인들을 대상으로 서비스를 제공하기 위한 공급주체의 확대는 필수적인 젓이라고 볼 수 있다. 이와 더불어 노인돌봄서비스 제공기관의 수도 <표 10>에서 2009년 505개소에서 2011년 말 기준으로 923개소로 약 420여개소가 증가하였고 서비스 제공인력에서는 2009년 4,499명에서 2011년 말 기준으로 13,052명으로 증가하였다. 또한 사회서비스를 시행한지 5년이 지난 시점에 정부는 사회서비스 사업에 참여하기를 희망하는 기관이나 기업들을 수용하여 바우처 제도의 제공기관 등록제를 채택하여 시장참여를 적극 유도하고자 한다.

2012년 8월 보건복지부는 사회서비스 이용자의 제공기관 선택권을 보장하여 사회변화에 따른 국민의 다양한 사회서비스 욕구에 대응하고 제공기관의 진입 장벽을 완화하여 경쟁을 통한 우수 제공기관 육성하기 위하여 제공기관 지정제에서 등록제로 전환하였다. 따라서 사회서비스 제공기관의 시장 진입방식이 지정제에서 등록제로 전환됨에 따라 약 42만여 명에 달하는 바우처 이용자의 선택권이 확대되고, 사회서비스 시장에서의 기관 간 경쟁 또한 활성화될 것으로 보고 있다.

<표 10> 노인돌봄서비스 제공기관 현황

(단위 : 개소, 명)

구분	제공기관수	제공인력
2009	505	4,499
2010	913	12,381
2011	923	13,052

자료 : 2012년 보건복지부 사회서비스 전자바우처 통계자료

그러나 수요자 공급지원 방식은 다수 공급기관의 경쟁을 통해 서비스 질을 제고하기 위한 것이지만 전문가가 전제되어 있는 공급자 중심의 방식에 비해 수요자 중심의 방식에서는 서비스의 질이 낮아질 수 있다(이재원, 2011). 기존 노인돌봄종합서비스 제공기관의 공급체계는 기본적으로 시·군·구 단위의 재가노인복지시설 및 지역자활센터 등이 중심이었다. 그리고 서비스 제공기관은 각 시·군·구 자치단체에서 심사를 거쳐 1년 동안 서비스 제공기관으로 지정된 후 소속 요양보호사를 통하여 서비스를 제공할 수 있었다. 하지만 변경된 공급체계를 살펴보면, 사회서비스이용권을 통하여 사회서비스를 제공하려는 자는 제공하려는 사회서비스 사업별로 시장･군수･구청장에게 등록할 수 있다. 등록신청을 받은 시장･군수･구청장은 등록을 신청한 자가 등록기준에 적합한지의 여부를 확인한 후 특별한 사유가 없는 한 제공자로 등록하여야 하며, 시장･군수･구청장은 등록기준을 적용할 때 제공기관의 지역적 분포 및 적정공급 규모를 고려할 필요가 있다고 인정할 때에는 등록을 제한하거나 조건을 붙일 수 있다.

특히 이러한 공급체계의 변화에 따라 지역간 형평성 문제가 발생할 수 있다. 이는 이미 신고제로 시행한 노인장기요양보험제도의 현황을 분석해 봄으로써 알 수 있다. 장기요양서비스의 인프라와 지역간 형평성 문제는 노인장기요양보험제도의 시행 초기부터 제기되었던 쟁점 중의 하나였다. 2003년∼2009년까지의 시계열 자료를 이용하여 노인장기요양서비스의 지역별 형평성 변화를 분석한 자료에 따르면 재가시설인 방문요양서비스와 주야간보호서비스는 도시지역의 공급이 높은 것으로 나타나 농어촌 보다는 도시지역에 서비스가 집중되어 있다는 결과를 보여주었다(이윤경, 2009; 이진숙외, 2011 재인용). 또한 노인장기요양보험제도의 도입 이후 서비스 종류별 지역공급을 살펴보면 농어촌 등 산간벽지의 경우 방문간호가 설치되지 않은 곳이 33개 시군구로 나타나고 있어 다양한 서비스에 대한 접근성에 있어 지역별 불평등이 보여진다(보건복지부, 2010). 이는 정부의 공급확대 정책에 의해 서비스의 공급기관은 양적으로 증가하였지만, 수익률이 낮은 농어촌 지역에는 서비스 제공이 원활이 이루어지지 않아 지역간 불균형이 심화되고 있다는 것으로 나타나고 있다.

<표 11>은 사회서비스 제공기관의 등록제에 대한 노인돌봄종합서비스의 기준을 제시한 것으로 공급체계 변화에 따른 서비스 질 제고를 위한 논의가 필요하다. 기준별 구분을 분석해보면 다음과 같다. 첫째, 시설기준에 있어서 공통적으로 사업 수행에 필요한 사무실이라고 규정하고 있다. 이에 부가적으로 전용면적과 기본 이용인원 추가 시에 대한 면적 확보가 필요하다고 규정하고 있다. 둘째, 장비기준으로는 공통적으로 통신설비 및 집기 등 사업수행에 필요한 설비와 비품이라고 규정되어 있으므로 객관적인 기준제시가 되지 않고 있다. 셋째, 인력기준에 있어서는 제공기관장 1명, 관리책임자 1명, 제공인력 10명(농촌지역은 3명)을 두게 하며, 제공기관장과 관리책임자를 겸직할 수 있도록 규정하고 있다. 이와 같이 해당 사업에 대한 기준이 최소 수준으로 설정되어 있고 공급체계의 변화에 따라 시장의 활성화가 될 수 있는 반면, 한정된 시장에서 과잉 경쟁이 발생하여 서비스의 질이 오히려 악화될 위험도 잠재되어 있다. 즉, 공급기관들 사이에 경쟁이 치열해지면 서비스 질이 높아지는 것이 아니라 오히려 서비스 질이 낮아지고 있어 노인돌봄종합서비스에 있어서 무조건 시장경쟁성을 부추겨서는 서비스 질 향상에 역효과가 날 수 있음을 시사해주고 있다(김인, 2010).

<표 11> 돌봄서비스 제공기관의 설치 기준

구분	노인돌봄서비스 기준내용
시설 기준	- 사업 수행에 필요한 사무실 - 전용면적 90㎡ 이상 시설(사무실 포함) - 이용정원 6명 이상인 경우 1명당 6.6㎡ 생활실 추가 확보
장비 기준	통신설비, 집기 등 사업 수행에 필요한 설비와 비품
인력 기준	- 제공기관장 1명 - 관리책임자 1명 (제공인력 50명 당 1명 추가확보)	- 기관장은 관리책임자 겸직 가능 - 제공인력 10명 (농어촌 지역 3명)

자료 : 사회서비스정책과 안내자료(보건복지부, 2012) 참고.

이에 현재 진행되고 있는 노인돌봄종합서비스의 공급주체 확대를 위해 중앙 및 지방정부와 제공기관은 어떠한 역할을 수행하는지에 대한 검토가 필요하다. 중앙 및 지방정부의 역할은 사업의 기본계획 및 지침을 작성하고 국고 보조 및 홍보 등의 사업의 총괄한다. 또한 사업의 평가 및 지도·감독을 실시한다고 규정되어 있다. 이에 적극적인 투자를 위해 서비스 공급기관을 지역마다 새로 신설 혹은 선정하여 이용자 중심 및 전자바우처 시스템을 통한 관리라는 특징을 내세워 대상자 발굴 및 관리 노력 등을 제공기관에만 맡겨두고 있다(김나영, 2011). 서비스 제공기관은 지방정부의 공공기관과 공급계약을 맺고 서비스 제공인력을 모집하고 교육하며 서비스 제공에 대한 모니터링을 실시한다. 하지만 시장중심의 공급확대는 서비스 제공기관의 운영 불안정 및 악화, 운영비 절감을 위한 편법 운영의 문제를 초래할 수 있으므로 중앙 및 지방정부의 역할 확대가 필요하다. 즉, 서비스 공급의 책임이 제공기관에 전가되면 서비스를 생산·공급하는 전 과정에 대한 일차적인 책임은 서비스 제공기관이 갖게 되고 국가는 제공기관을 관리·통제하는 간접적인 관리방식을 채택할 수밖에 없게 되어 결국 국가의 사회서비스에 대한 책임은 약화될 것이다(지은구, 2009).

4. 재정 분석

사회보험방식에 근거하여 운영되는 노인장기요양보험제도와는 달리 노인돌봄종합서비스는 중앙 및 지방정부의 매칭펀드방식과 소득기준에 따른 본인부담금으로 운영되고 있다. 노인돌봄종합서비스의 예산 현황을 살펴보면 <표 12>와 같다. 특히, 중앙정부와 지방정부의 매칭펀드 방식으로 조성된 보조금의 현황을 살펴보면, 2009년 27,198백만원에서 2011년 82,568백만원으로 3배가량 급격히 증가한 것을 알 수 있다. 이와 같이 예산 증가의 가장 원인은 65세 이상의 노인인구가 증가하면서 서비스 대상자 인구도 자연적으로 증가했을 뿐만 아니라 돌봄 욕구가 그만큼 증가하고 있다는 것을 반증해주고(황병해, 2011) 있으나, 급여대상 분석에서 살펴보았듯이 등급외자 중 실질적으로 서비스를 이용한 현황은 25%를 넘지 못하고 있고 결국, 75%에 해당하는 노인 인구는 서비스의 사각지대에 놓여 있다고 볼 수 있다. 이는 중앙 및 지방정부의 재정 부담에 따라 우선순위로 대상자를 선정해서 지원해 주고 있기 때문이다.

노인돌봄종합서비스는 서울의 경우에는 국고보조율 50%, 지방분담율 50%, 서울이 아닌 지역의 경우 국고보조율 70%, 지방분담율 30%로 이루어진다.

<표 12> 노인돌봄종합서비스 예산현황

구분	2009	2010	2011
보조금(백만원)	27,198	76,799	82,568
본인부담금(백만원)	3,555	4,699	4,787
보조금 대비 본인부담금 비율(%)	13.1	6.1	5.8

자료 : 2012년 보건복지부 사회서비스 전자바우처 통계자료

또한 노인돌봄종합서비스의 경우 서비스에 대한 비용 부담의 문제는 서비스의 공급이 확대되면서 중요한 쟁점으로 제기될 수 있다. 다양한 계층이 서비스를 이용할 수 있을 정도로 서비스 공급이 확대되면 서비스에 소요되는 모든 비용을 국가가 부담하기는 현실적으로 어려우므로 본인부담금의 계층별로 납부하는 것이 타당하다고 볼 수 있다(김나영, 2011). 노인돌봄종합서비스는 소득기준과 월 시간의 선택에 따라 본인부담금이 차등 적용되고 있다. 즉, 월 27시간 서비스를 받는 대상자 중에서 차상위초과 계층의 경우 월 36,000원, 차상위 계층의 경우 월 18,000원, 기초생활수급자의 경우에는 무료로 제공된다. 그리고 월 36시간 서비스를 받는 대상자 중에서 차상위 초과 계층의 경우 월 48,000원, 차상위 계층의 경우 월 24,000원, 기초생활수급자의 경우에는 8,280원의 본인부담금이 적용된다. 따라서 <표 12>에서 볼 수 있듯이 보조금 대비 전체 본인부담금 비율이 2009년 13.1%에서 2011년 5.8%로 감소한 것을 알 수 있다. 이는 개별 본인부담금이 감소한 것이 아니라 경제적인 부담으로 인해 차상위 계층과 기초생활수급자들이 서비스를 포기하는 경우가 증가하였다는 것으로의 반증을 보여주고 있다.

이와 같이 노인돌봄종합서비스의 4가지 측면-대상, 급여, 전달체계, 재정-의 분석에 따른 논의점을 정리해 보면 다음과 같다.

<표 13> 노인돌봄종합서비스 정책분석에 따른 논의점

측면	분석기준	논의점
대상	서비스 대상자의 자격선정기준	- 표면적인 보편주의 원칙에 입각하지만 실질적으로는 선별주의에 따름 - 대상자 선정기준(소득기준과 건강상태)에 따른 서비스 이용자가 낮음 즉, 요양을 필요로 하는 대상자 대비 이용자률이 낮음
급여	선택의 자율성 및 제한성 급여내용의 다양성	- 서비스 내용이 표준화 되어 있지 않음으로써 서비스 전달을 함에 있어 모호함. - 주로 재가노인사업과 중복되는 부분이 많으며, 특정한 욕구를 충족시킬 수 있는 다양한 서비스 내용이 부재함. - 수요자 지원방식으로 인해 서비스를 선택할 수 있는 권리를 보장하는 반면 제한된 서비스 내용으로 인해 선택권이 보장되지 못함.
전달체계	서비스 공급체계 및 접근성	- 시장화 원리에 따른 공급체계 변화, 즉 바우처 방식 또는 등록제의 전환으로 인한 문제점(과잉경쟁, 지역간 불균형)이 드러남. - 공급체계의 변화에 따른 국가 및 지방정부의 역할 축소
재정	국가의 재정적 부담	- 대상자 증가에 따른 예산 부담 - 예산반영에 따른 우선순위 선정, 본인부담금으로 인한 대상자들이 사각지대에 놓임.

IV. 노인돌봄종합서비스의 문제점 및 발전방안

본 연구는 고령화 사회에 대비하기 위한 사회적 방안으로 도입된 노인돌봄종합서비스의 정책분석에 의해 나타나는 주요 쟁점을 살펴본 후, 이를 바탕으로 서비스가 나아가야 할 방향과 시사점을 도출하고자 하였다. 연구 결과 노인돌봄종합서비스는 다음의 4가지 측면-대상, 급여, 전달체계, 재정-에서 나타나는 주요 쟁점을 중심으로 살펴보면 다음과 같다.

첫째, 대상의 측면에서는 대상자의 선정기준에 있어 차상위계층을 초과한 대상까지 포함하므로 요양을 필요로 하는 대상자들을 범주로 포괄하는 보편주의 원칙에 입각해 있다. 하지만 대상자 선정에 있어 노인돌봄종합서비스는 노인장기요양보험 급여에서 제외되었으나 장기요양서비스가 필요하다고 인정되는 노인에게 제공되는 것으로 일차적으로 선별된 대상자라고 볼 수 있다. 또한 소득과 건강상태를 기준으로 대상자를 선정하고 신청자 중 예산범위 내에서 우선순위로 선정하기 때문에 등급외자 중 이용자 비율은 25%를 넘지 못하고 있다. 특히, 장기요양등급 신청자 수는 매년 증가하고 또한 등급외자 판정 비율이 급격하게 증가하였음을 볼 수 있었다. 이는 서비스 대상자의 급격한 증가로 인해 사각지대에 놓이게 되는 등급외자가 증가하였다고 해석될 수도 있고, 돌봄서비스가 필요하지만 상대적으로 건강한 허약 노인의 비중이 많이 증가하였다는 것을 알 수 있다. 이는 장기적으로 장기요양서비스를 받게 되는 대기자로 해석될 수 있다(박병현 외, 2011).

둘째, 급여의 내용 측면에서 살펴보면, 노인돌봄종합서비스는 출발선상 에서부터 목표 및 돌봄의 개념의 혼돈으로 인해(배은석 외, 2011) 서비스 내용에 있어 표준화된 지침을 제시하지 못하고 있다. 또한 서비스 내용이 일상생활 및 가사지원에 집중되어 있어 재가노인서비스와 중복되는 부분이 많으며, 심리적·정서적 욕구를 포괄할 수 없는 단편적인 내용으로만 서비스가 제공되고 있다. 이러한 단편적인 서비스 내용은 수요자 지원방식의 운영을 통해 이용자의 선택권 보장을 추구하는 반면 제한된 서비스 내용으로 인해 선택권이 보장되지 못한다는 한계를 가진다.

셋째, 전달체계 측면에서 살펴보면, 서비스 제공기관의 공급체계 변화에 따라 시장의 활성화가 될 수 있는 반면, 한정된 시장에서 과잉 경쟁이 발생하여 서비스의 품질이 오히려 악화될 위험도 잠재되어 있다. 또한 공급 체계의 변화에 서비스 제공기관의 양적인 증가로 경쟁을 유도함으로써 이용자의 선택권 측면에서는 보장받을 수 있지만 영리 목적으로 인해 지역간 형평성 문제가 있다. 시장중심의 공급확대는 서비스 제공기관의 운영 불안정을 가져오고 이는 운영비 절감을 위한 편법 운영의 문제를 초래할 수 있으므로 중앙 및 지방정부의 역할 확대가 필요함에도 불구하고 제공기관에만 전가하는 등 역할을 축소하고 있다.

넷째, 재정 측면에서는 서비스 대상자의 증가에 따른 재정 부담과 한정된 예산 범위 내에서 대상자를 우선 선정함에 따라 서비스를 받지 못하는 대상자가 늘어나고 있다. 또한 소득과 서비스 시간에 따라 본인부담금을 차등 적용하고 있어 경제적인 부담으로 인해 서비스를 포기하는 경우가 증가하고 있다.

이러한 분석결과를 바탕으로 노인돌봄종합서비스가 나아가야 할 방향에 대해 제언하고자 한다.

첫째, 노인돌봄종합서비스는 장기요양 신청에서 제외된 노인들을 대상으로 하지만 건강상태가 수시로 변화할 뿐만 아니라 제외된 노인들에게도 요양 및 보호는 필수적이다. 따라서 대상자 선정기준을 완화하여 욕구에 따라 서비스를 이용할 수 있도록 기회를 제공하여야 한다. 그러나 대상자의 확대는 재정의 안정성과 관련이 있으므로 다양한 복지자원의 활용방안 모색과 국가의 적극적인 지원이 필요하다. 특히, 대상자 선정에서의 한계점을 보완하기 위해서는 등급 판정시 서비스 이용기준과 동일한 의미를 갖기 때문에 등급판정을 받지 못하는 대상자들은 서비스 이용에 어려움이 따른다. 반면 호주에서는 지역복지서비스의 이용을 희망하는 허약노인은 누구나 클라이언트로서 건강상태에 적합한 서비스로 연계할 수 있는 가능성이 구조적으로 개방되어 있으며 노인케어평가팀(ACAT)은 그 기능을 담당하는 전국 조직의 지위를 갖고 있는 점에서 클라이언트의 욕구에 적절하게 대응해 줄 수 있다(박병현 외, 2011).

호주의 노인케어평가팀 ACAT(Aged Care Assessment Team)은 노인의 의학적, 육체적, 사회적, 그리고 심리적 욕구를 사정하는 업무를 담당하는 것으로서 대상자들은 시설 장기요양보호와 몇몇 형태의 가정보호와 지역보호에 대한 정부 보조금을 받기 위해서 사전에 ACAT에 의해 사정을 거쳐야만 한다.

둘째, 노인돌봄종합서비스의 급여 내용을 명확하게 제시할 필요가 있다. 이는 서비스 내용이 명확하지 않아서 발생되는 혼란과 문제점을 방지하기 위해 필요하다. 즉, 서비스 내용에 있어 제공할 수 있는 것과 할 수 없는 것의 경계선을 명확하게 제시하여 서비스 제공자와 이용자 간의 갈등을 완화하여야 한다. 또한 일상생활 및 가사지원에 집중되어 있는 서비스 내용을 특정한 욕구를 반영할 수 있는 다양화된 서비스 지원이 필요하다. 즉, 서비스 내용의 일관성 있고 다양한 제공을 위해서는 국가적 차원에서 서비스 내용과 관련된 지침, 업무내용의 한계 등을 표준화하여 세부적이고 체계적인 매뉴얼 제시가 필요하다. 또한 노인돌봄종합서비스의 가장 큰 목적은 노인 삶의 질 향상이라고 할 수 있다. 이러한 목적을 달성하기 위해서는 다양한 내용의 서비스가 제공되는 것도 필요하지만 전달되는 서비스 내용의 질이 지속적으로 유지·관리되는 것도 중요하다. 특히, 노인돌봄종합서비스의 대상자 증가는 장기요양으로의 진입을 예측할 수 있으므로 예방사업을 실시해야 한다. 이는 등급외자의 장기요양서비스로의 진입을 지연시켜 재정을 절감할 수 있다는 측면과 노인들의 삶의 만족도 제고를 위해서도 중요한 기능을 한다.

셋째, 시장원리와 경쟁을 통한 서비스의 공급이 전반적인 공급체계 변화의 추세이며 또한 이 방식이 이용자에게 일정한 이익을 가져올 수 있는 방식이라고 한다면(김용득, 2008) 향후 전달체계에서의 핵심과제는 이런 시장적 방식이 가져올 수 있는 부작용들을 최대한 견제할 수 있는 구체적이고 강력한 장치들을 마련하는 것이다. 즉, 지속적인 모니터링을 통한 규제의 방식과 내용을 개선해 나감으로써 국가의 역할을 확대해야 한다. 또한 공급체계의 변화에 따라 최소한의 기준을 강화함으로써 무분별한 설립이 되지 않도록 진입장벽을 높이고, 지역간 형평성을 위해 국가의 적극적인 규제가 필요하며 정기적인 평가를 실시하여 결과가 우수한 시설에 대해서는 실질적인 인센티브를 지원함으로써 건전한 운영을 보장해야 한다. 또한 효과적인 서비스 제공을 위한 통합적인 서비스 지원 시스템의 마련이 필요하다. 즉, 종합적인 서비스 정보 제공의 역할과 맞춤형 서비스 계획 수립 등과 같은 통합 및 연계를 위한 중심기관으로서의 센터를 마련하는 것이 필요하다.

넷째, 노인돌봄종합서비스 대상자 중 서비스 사각지대를 줄이기 위해서는 예산 확보에 노력해야 한다. 국가의 재정부담률을 높이고 이용자의 본인부담금을 경감할 필요가 있다. 특히, 월 이용시간에 따라 차등 적용되고 있는 본인부담금 중 본인부담금을 없애는 것보다는 사업진행 중 발생하는 서비스 남용의 문제를 예방하는 차원에서 최소한의 본인부담금을 납부하도록 해야 한다. 이를 위해서는 추가적인 예산 확보가 필요하다. 즉, 노인돌봄종합서비스의 대상자 비율이 지속적으로 증가함에 따라 예산확보는 가장 근본적인 전제조건이라고 할 수 있다.

V. 결론 및 제언

이러한 주요 연구결과를 바탕으로 노인돌봄종합서비스과 관련하여 개선방향에 대해 다음과 같이 제언하고자 한다.

첫째, 대상의 측면에서 노인돌봄종합서비스는 노인장기요양보험 급여에서 제외되었으나 장기요양서비스가 필요하다고 인정되는 노인에게 제공되는 것으로 일차적으로 선별된 대상자라고 볼 수 있으며 소득과 건강상태를 기준으로 대상자를 선정하고 신청자 중 예산범위 내에서 우선순위로 선정하기 때문에 서비스의 사각지대에 놓이게 되는 등급외 노인들의 비율이 증가하였다. 그러나 등급외 노인들에게도 건강상태가 수시로 변화할 수 있으며 질병을 앓고 있는 것으로 요양 및 보호는 필수적이다. 따라서 대상자 선정기준을 완화하고 한계점을 보완하기 위하여 등급판정을 받지 못하는 대상자들에게도 지역사회서비스로 연계하여 욕구에 따라 서비스를 이용할 수 있도록 기회를 제공하여야 한다.

둘째, 급여의 내용 측면에서 살펴보면, 노인돌봄종합서비스는 목표 및 돌봄의 개념이 불명확하고 서비스 내용의 표준화된 지침이 제시되지 않아 서비스가 단편적이고 재가노인서비스와 중복되는 한계가 있다. 따라서 노인돌봄종합서비스의 급여 내용을 명확하게 제시하여 혼란과 문제점을 방지하여야 한다. 또한 서비스 내용을 다양화함으로써 일상생활지원에 집중되어 있는 것을 특정한 욕구를 반영할 수 있는 서비스와 예방적 차원의 서비스 지원이 필요하다.

셋째, 전달체계 측면에서 살펴보면, 서비스 제공기관의 공급체계 변화에 따라 한정된 시장에서의 과잉 경쟁으로 인한 서비스 질이 악화될 위험이 있다. 시장의 활성화가 될 수 있는 반면, 한정된 시장에서 과잉 경쟁이 발생하여 서비스의 품질이 오히려 악화될 위험도 잠재되어 있다. 따라서 공급체계 변화에 따른 부작용들을 최대한 견제하기 위해 지속적인 모니터링을 통한 규제의 방식과 내용을 개선해 나가야 한다. 또한 서비스 정보 제공의 역할과 맞춤형 서비스 계획 수립 등과 같은 통합 및 연계를 위한 중심기관으로서의 센터를 마련하는 것이 필요하다.

넷째, 재정 측면에서는 서비스 대상자의 증가에 따른 재정문제와 소득과 서비스 시간에 따른 본인부담금의 차등적용으로 인한 대상자들의 경제적인 부담이 있다. 이로 인해 노인돌봄종합서비스 대상자 중 서비스 사각지대가 증가하기 때문에 무엇보다도 예산 확보에 노력해야 한다. 즉, 국가의 재정부담률을 높이고 이용자의 본인부담금을 경감할 필요가 있다.

이와 같이 본 연구에서는 노인돌봄종합서비스의 정책 분석을 통해서 나타나는 쟁점을 살펴봄으로써 나아가야 할 방향에 대해 모색하였다. 하지만 노인돌봄종합서비스는 시행한지 5년이 지났음에도 불구하고 구체적인 통계 자료가 제시되지 않아 보건복지통계, 노인장기요양서비스 통계 자료 등을 통해 유추함으로써 자료의 한계점을 가진다. 또한 노인돌봄종합서비스를 포함하는 사회서비스의 제도변화 시기가 짧기 때문에 실증적인 자료를 제시하는데 한계가 있었으므로 차후의 연구 과제로 남겨두고자 한다.

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이수경(李壽京): 현재 인제대학교 일반대학원 사회복지학과 박사과정 재학중이며 거제대학교 사회복지과 초빙교수로 재직중이다. 학문적 관심분야는 사회서비스, 장애인정책, 고용제도, 사회복지실습제도 등 사회복지정책이 관심분야이다.

<E-mail: soo9471@hanmail.net / 논문접수일: 2012. 10. 10 / 심사개시일: 2012. 10. 19 / 심사완료일: 2012. 10. 26>