지역보건의료 거버넌스 구축방안

｢지방정부연구｣ 제16권 제4호(2012 겨울) : 137～161

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A Study on the Modeling of Local Healthcare Governance

황 순 기

본 연구는 부산시를 중심으로 부산지역시민들의 건강증진과 유지 및 불평등에 관한 문제의 효율적 해결장치로서 지역차원의 보건의료 거버넌스 모형과 그 추진방안을 제안하고자 공무원과 의료인 및 의료단체, 지역시민을 대상으로 보건의료 거버넌스에 대한 인식을 조사하고, 그 결과를 통해 구체적인 지역보건의료 거버넌스의 모형과 실행방안을 제시하였다. 설문조사결과를 바탕으로 부산을 비롯한 지방정부들의 보건의료 거버넌스를 구축하기 위한 정책적 제안은 다음과 같다.

첫째, 부산지역 보건의료 거버넌스의 필요성에 대한 광범위한 홍보전략이 필요하다. 특히 의료인들과 시민들은 협력적인 보건의료 거버넌스에 대한 사전지식이 부족한 상황이므로, 지방정부와 의료단체들은 그 필요성과 중요성을 널리 알릴 수 있는 홍보전략을 개발해야 할 것이다. 둘째, 지역보건의료 거버넌스가 구성되고 작동하기 위해서는 보건의료 거버넌스를 실제적으로 추진하고 운영하기 위한 전담기구를 구축해야 하며, 셋째, 지방정부의 적극적 참여와 조정역할이 중요하다. 지방정부(지역 담당공무원)는 지역차원의 보건의료 정책을 수립하는 데 있어, 의료단체나 시민들의 의견을 수렴하고 참여를 제고할 수 있는 방안을 모색해야 한다.

주제어 : 지역보건의료, 보건의료거버넌스, 전담기구, 조정역할

I. 서  론

새로운 사회적 조정장치로써 공간적, 시대적 환경변화로 출현하는 문제들을 해결하기 위한 노력의 산물인 거버넌스는 그 동안 다양한 분야에서 발생하는 문제해결의 수단으로 널리 활용되어 왔다. 특히, 한국의 보건의료체계는 그 동안 비약적인 발전을 거듭해왔지만 많은 경우 중앙정부차원 혹은 민간차원에서의 보건의료서비스를 제공함으로써 다양한 문제점이 발생하고 있다. 구체적으로 중앙정부 차원에서 보건의료서비스를 제공할 경우 중앙정부의 지역보건의료에 대한 지원이 선별적으로 이루어짐에 따라 발생하는 보건의료서비스의 불균등한 제공 가능성, 중앙정부의 일방적인 서비스 제공이 지역특색에 적절한 서비스 공급을 제때에 제대로 하지 못하는 한계, 중앙정부가 지역주민을 대상으로 직접 서비스를 제공하는 것에 기인한 지방정부의 서비스제공에 대한 일차적인 책임소홀 및 소극적인 정책집행 등이 문제가 발생하여 왔다. 민간의료기관이 보건의료서비스를 전적으로 담당할 경우에도 역시 문제점이 발생한다. 즉, 민간의료기관은 수익창출에 최우선을 두기 때문에 대도시 중심의 의료행위가 이루어지고 이로 인해 경제가 활성화되지 못한 지역의 주민들은 질 높은 의료혜택을 받기 어려운 것이 사실이다.

이러한 측면에서 지역주민을 대상으로 더 나은 보건의료서비스를 제공하기 위하여, 더 나아가 현재 진행형인 고령사회에서의 건강한 삶을 대비하는 사전적․예방적 건강관리체계의 강화차원에서 지방정부와 지역주민, 해당 비영리단체 및 민간의료기관 등의 협력관계에 의해 형성된 보건의료분야의 지역거버넌스 도입이 현재 강력히 요청되고 있다.

더구나 부산지역은 보건의료시스템에 있어 전환기를 맞고 있다. 부산은 제조업의 감소로 인한 인구감소와 더불어 전국 대도시를 기준으로 볼 때 가장 빠른 속도의 고령화가 진행됨에 따라 지역의 성장동력이 점차 사라져가고 있는 실정이다. 여기에 보건의료환경 역시 의료질의 상대적 저하라는 지역격차를 겪고 있고, 특히 서울과의 KTX개통으로 인해 의료소비자의 유출이 가속화되고 있는 것이 현실이다. 또한 지역차원의 보건의료체제는 중앙정부의 보조적인 보건의료 업무를 수행하는 기존방식에서 크게 벗어나지 못하고 있으며, 지역보건법이 제정되어 있음에도 불구하고 부산만의 특색 있는 보건의료체제를 구축하지 못하고 있다.

하지만 학계에서 여타 지방행정 분야에서의 거버넌스에 대한 논의가 활발히 진행되는 것과는 달리 아직까지 보건의료는 공공재라는 성격에도 불구하고 그 동안 보건의료 거버넌스에 대한 논의가 거의 전무하였다. 이에 본 연구에서는 부산시를 중심으로 부산지역시민들의 건강증진과 유지 및 불평등에 관한 문제의 효율적 해결장치로서 지역차원의 보건의료 거버넌스 모형과 그 추진방안을 제안하고자 한다. 이를 위해 본 연구는 지역보건의료의 관리자인 공무원과 공급자인 의료인 및 의료단체, 그리고 수요자인 지역시민을 대상으로 보건의료 거버넌스에 대한 인식을 조사하고, 그 결과를 통해 구체적인 지역 보건의료 거버넌스의 모형과 실행방안을 제시한다.

지역보건의료 거버넌스 구축방안

｢지방정부연구｣ 제16권 제4호(2012 겨울)

본 연구는 거버넌스에 대한 다양한 해석으로 빚어진 한계를 극복하기 위하여 다음과 같은 연구범위에 한정되어 수행되었다. 보건의료거버넌스 구성의 원모집단을 관리자인 보건의료담당공무원, 수혜자인 지역시민, 그리고 공급자인 지역의료인으로 주체적 범위를 한정하였다. 이러한 각 주체를 바탕으로 이들이 지향하는 거버넌스의 방향과 모델을 제시하였으며, 나아가 부산지역 보건의료거버넌스의 제도적 장치를 제안하는 것에 연구결과의 범위를 한정하였다. 왜냐하면 지역차원에서 보건의료의 자율성이 제약된 환경이란 측면과 보건의료의 주체를 매우 다양하게 정의할 수도 있는 한계 때문이다. 본 연구의 구성은 다음과 같다. I장의 서론에 이어 Ⅱ장에서는 이 연구의 분석방법론을 제시하고, Ⅲ장에서 설문조사에 대한 실증분석결과와 시사점을 설명한다. Ⅳ장에서는 지역보건의료 거버넌스의 모형을 제시하고 추진전략에 대해서 제안한 후, V장에서 이 연구의 전체적인 결론을 도출한다.

보건의료와 관련된 모든 부문들이 보건의료거버넌스의 주체로 등장할 수도 있다. 예컨대 보건의료의 한 부문에 불과한 의료산업의 경우만 하더라도 제약회사, 의료기기회사 등 다양한 당사자들이 존재하기 때문이다.

Ⅱ. 이론적 고찰

1. 지역보건의료체계의 개념과 특성

국가의 보건의료에 대한 개입은 의료보험제도의 강제적인 도입부터 시작되었다고 볼 수 있는데, 이는 1880년대 독일에서 시작하였다. 이후 영국은 1911년 의료보험법으로 이러한 대열에 동참하였고, 1946년에는 세금으로 재정이 충당되는 보편적 국민건강서비스(NHS) 제도를 실시하였다. 이태리는 사회보험형태에 가깝던 의료체계가 1978년에 이르러 영국을 모델로 한 국민건강서비스(SSN)로 대치되었다. 이와 같이 유럽의 대부분 국가들에서 전국민에 대한 의료의 권리, 보편적 의료접근권의 제도화가 1970년대 이후 나타나게 된다.

한국에 있어서도 1998년 12월 '국민건강보험법'의 제정을 통해 2000년 1월에 전국민의료보험의 조직과 재정의 통합이 이루어졌다. 의료보험은 1977년에 500인 이상 근로자를 고용하는 직장을 대상으로 실시된 이후 1979년 공무원·교직원의료보험을, 1988년 1월 1일에는 농·어촌지역의료보험을, 그리고 1989년 7월 1일에는 도시지역의료보험을 전국적으로 실시하면서 완성되었다(진영찬･문상호, 2006: 323-325). 이러한 '건강보험의 통합'이라는 정부정책에 있어 다양한 이해당사자들이 참여하였다. 보건복지부, 재정경제부, 기업계, 보건의료단체, 노동운동단체, 농민단체, 시민단체 등으로(김의영, 2003: 85) 정부와 시민단체, 그리고 시장영역에 속한 단체 모두를 포함하였다. 이를 계기로 한국사회에서도 보건의료거버넌스에 대한 요구가 제기되기 시작한 것으로 볼 수 있다.

보건의료체계란 한 국가나 사회가 그 구성원의 건강수준을 향상시키기 위하여 마련한 보건의료사업에 관련되는 요인들 간의 구조적, 기능적 체계를 총칭한 체계이다. 보건의료체계는 국민의 건강권을 보장하기 위해 보건의료서비스를 필요로 하는 국민에게 적절한 방법으로 이를 전달하는 체계를 말한다. 이에 보건의료체계는 보건의료서비스를 제공하는 공급자와 보건의료서비스를 이용하는 소비자, 그리고 이 시장의 공익성과 효율성을 관리, 감독하는 중재자를 중심으로 이루어지는 모든 활동과 관련된 시스템으로 이해할 수 있다.

보건의료체계는 ‘한 국가나 사회가 그 구성원의 건강 수준을 향상시키기 위하여 마련한 보건의료 사업에 관한 제반 법률과 제도를 총칭’한다. 즉 보건의료서비스의 수요와 공급에 관련되는 요인들 간의 구조적, 기능적 체계를 총칭하여 보건의료체계라고 부르고 있다. 이것은 사회구성원의 건강을 보호하고 증진하기 위하여 사회적 기능과 보건의료자원을 적절하게 배분하는 하나의 체계를 의미한다(김종인, 2011: 137).

지역보건의료체계는 다음과 같이 일차보건의료에 대한 접근방법을 강조하고 있다. 지역보건의료체계는 첫째, 일차보건의료를 수립하기 위한 조직적 구조와 관리과정으로 지역차원의 관리기능 강화에 역점을 두고 있다. 둘째는 재정 및 자원배분과 관련된 부문으로서 보건의료서비스의 개발과 유지에 관한 핵심적인 기획관리 체계이다. 셋째는 관련부문간의 협조활동으로 보건의료이외의 부문까지도 포괄하여 지역주민의 건강과 삶의 질을 높이는데 기여하도록 다양한 활동의 조정과정이다. 넷째는 지역사회주민관여로서 일차보건의료에서부터 줄곧 강조되어 오던 것으로 주민참여대신에 주민관여라는 적극적 용어를 사용하는 주민관여체계이다. 다섯째는 인적자원의 계발로서 지역차원의 보건의료인들을 계발하기 위한 훈련과정의 프로그램이다(박웅섭, 2009: 341-343). 결론적으로 지역보건의료체계는 일차보건의료의 개념에서 발전하여 나온 것이며, 일차보건의료를 바탕으로 '전인류에 건강(health for all)'이라는 목표를 달성하기 위한 새로운 전략이라고 할 수 있다.

지역보건의료의 유형은 지역사회의 크기와 특성, 지역보건의료의 활동과 대상, 지역보건의료체계의 관리과정, 그리고 지역보건의료행정과 정책 유형 등에 따라 분류할 수 있다. 첫째, 지역사회의 크기와 특성에 따라 지역보건의료체계를 유형화할 수 있다. 지역사회의 규모별 지역개념에서, 즉 커뮤니티(community)와 리전(region)에 따라 지역사회보건의료체계와 지역보건의료체계로 구분할 수 있고, 지역사회의 인구수를 고려한 행정분류기준에서의 유형은 기초자치단체와 광역자치단체의 구분, 즉 시군구(district)와 광역시도(metro)에 따라 기초보건의료체계와 광역보건의료체계로 나눌 수 있다. 지역의 특성에 따른 유형은 도시보건의료체계, 농촌보건의료체계, 도농복합의료체계로 분류할 수 있다.

둘째, 지역보건의료활동과 대상의 차원에서 지역보건의료체계를 유형화할 수 있다. 지역보건의료체계의 정책목표(이덕형, 2006: 126)에 따라 건강증진보건의료체계, 전염병관리보건의료체계 및 질병관리보건의료체계로 나눌 수 있고, 지역사회보건활동의 대상(정영일외, 1998: 27-30), 즉 개인과 집단에 따라 대인보건의료활동과 공중보건의료활동으로 그리고 지역사회요소 및 참여주체에 따라 주민참여활동, 보건의료인참여활동, 지방정부참여활동 등으로 분류할 수 있다.

셋째, 관리과정 측면에서도 지역보건의료체계를 유형화할 수 있다. 일반적인 관리과정의 단계를 원용하여 지역보건의료체계관리의 단계 및 요소로서 지역보건의료환경, 지역보건의료목표, 지역보건의료기획, 지역보건의료조직, 지역보건의료인력, 지역보건의료재원, 지역보건의료관리 및 지역보건의료평가 단계로 구분할 수 있고, 지역보건의료사업기획의 대상(김종인, 2010: 77, 86-88)에 따라 지역보건의료인력･시설･재원기획, 지역보건의료행정･병원관리･연구기획, 지역보건의료환경･교육･주민건강증진기획으로 구분할 수 있다.

넷째, 지역보건의료행정의 유형에 따라 분류할 수 있다. 지역보건의료행정에 있어서의 부서 및 기능에 따라 과별, 계별로, 중앙지방정부간 사무배분에 따라 고유사무와 위임사무로, 지역보건의료행정에서의 정부수준에 따라 중앙정부레벨, 지방정부레벨, 지역사회레벨 등으로, 그리고 거버넌스 구성과 참여범위에 따라 1섹터형 거버넌스 모형에서 7섹터형 거버넌스 모형까지로 유형화할 수 있다. 또한 지역보건의료체계 또는 행정에서의 성과지향에 따른 제도의 유형으로 투입지향, 과정지향 및 산출지향 보건의료제도로 분류할 수 있다.

2. 지역보건의료체계에 관한 거버넌스이론

거버넌스는 복합관련현상의 증대와 맞물려 복잡하고 다양한 사회문제들을 해결하기 위한 기제로 선호받고 있다. 로컬거버넌스(local governance)는 정부와 민간부문 간의 엄격한 경계를 전제로 하는 기존의 거버먼트(government) 관점과 대칭되는 개념으로서, 공사부문간의 상호협력을 통하여 지역차원의 공공문제를 공동으로 해결하는 것이다(김순양, 2010: 7). 다시 말해 로컬거버넌스는 지역수준의 시민참여와 지역발전을 위한 공공･민간협력체계를 의미한다.

로컬거버넌스의 개념에 관한 학자들의 다양한 정의를 종합하면 로컬거버넌스는 공공선을 성취하기 위해 정보 및 자원을 공유하고 의사결정 및 집행의 일상적 과정에서 일련의 협동을 증진하기 위한 지방정부 및 다른 공공기관, 비영리단체와 영리기관들이 연결된 네트워크라 할 수 있다. 이러한 로컬거버넌스의 개념은 학문적 업적과 규범적･처방적 관점의 혼합물이라 할 수 있다. 학문적 관점에서는 주로 지역적 협력관계의 증대, 정부와 시민사회의 상호연대, 지역사회 권력 등의 개념이 강조되고 있으며, 규범적･처방적 관점에서는 서비스전달 역할에의 초점보다는 시민참여를 우선시하고 있다(Orr, Kevin, 1998 : 227).

박재욱(2000)은 로컬거버넌스를 ‘단순한 시민사회 개념보다 급진적이고 적극적인 개념으로서 국가기관인 행정기관, 자본영역인 기업, 시민사회구성원인 시민집단 간의 관계에 근거하여, 공사간의 구분 없이 협력과 참여라는 파트너십을 통하여 도시의 공공문제를 해결해나가는 방식’이라고 정의하고 있다(박재욱, 2000 : 34).

이병수･김일태(2001)는 로컬거버넌스란 ‘지역공동체 수준의 공사협력체계와 네트워킹에 논의를 집중하는 것으로 로컬거버넌스는 지역적 차원에서 공공문제에 대한 거버넌스적 행동원리와 실천에 관한 문제 등과 관련되어 있다’고 한다고 정의하였다(이병수･김일태, 2001 : 30).

염원일･설상현(2003)은 ‘현재 자신들이 속한 지역사회에서 그 구성원들이 지역문제를 해결하거나 지역정책을 결정하는데 수직적 관계가 아닌 수평적 관계에서 함께 참여하고, 함께 만들고, 함께 해결하고 책임지는 공동의사결정방식’이라 하였다(염원일･설상현, 2003 : 303).

그리고 소순창(2004)은 ‘지방정부가 갖는 공동의 문제를 해결하기 위한 사회적 조정장치의 한 유형, 즉 지방정부, 시민단체와 민간기업, 그리고 이익단체, 전문가 집단, 일반 시민대표 등을 포괄하는 참여자들의 동반자 관계에 의하여 공사간 구분 없이 협력과 참여라는 파트너십과 네트워크의 한 유형’으로 로컬거버넌스를 정의하였다.

로컬거버넌스의 다양한 개념을 이해하기 위해 그 특성을 지적할 수 있는데, Stoker(1997)는 개방성, 시민참여, 상호협력을 특성으로 제시하고 있다. 먼저, 개방성으로 로컬거버넌스는 반대의견을 자유롭게 이야기하고, 참여의 기회를 증대시킴으로써 대의제적 민주주의의 효과성을 향상시키려는 특징을 가지고 있다. 둘째는 직접적 참여로 일반시민이 정치과정에 참여하는 것을 중시하고, 정책과정에서 시민참여를 통한 공개와 토론을 중시한다는 것이다. 셋째는 개방성과 참여를 바탕으로 한 상호협력을 중시한다(Stoker, 1997: 11-16; Pierre, ed., 1998: 40-41; 김세훈, 2007: 43). 로컬거버넌스 모형에 관한 이러한 다양성에도 불구하고 거버넌스에 관한 논의의 본질적인 목표는 두 가지로 요약할 수 있다. 하나는 보다 민주적이고 효율적인 거버넌스 방식을 찾는 것이며, 다른 하나는 이를 위해 시민사회 및 시민참여의 협력네트워크를 구성하는 것이다.

보건의료거버넌스의 등장배경은 다양하지만 사회적 거버넌스의 탄생, 시민단체의 역할증대, 보건의료서비스공급의 재원조달문제, 그리고 산업적 측면에서의 의료관광산업 대두 등이 그 주요 요인이 되었다. 먼저, 1990년대 후반 유럽을 중심으로 사회적 거버넌스의 개념이 등장하면서 기업지배구조의 요소를 사회시설에도 적용하는 논의가 비교적 활발하게 이루어졌다. 사회적 거버넌스는 사회적 영역인 복지, 보건의료, 사회보장관련 제도 등에 있어 매우 가치있는 개념이라 할 수 있다. 보건의료부문은 사회자본(social capital)으로서의 역할을 추구하는 공익성을 보유하며, 의료를 가치재로 보는 합의하에 도입된 공적보험과 사회연대조직으로서의 제도 하에서 존재하고 있다. 따라서 보건의료부문의 공공적 성격 및 사회적 책임을 달성하기 위한 공정성, 투명성, 책임성에 관한 방안이 검토되고 논의되어야 할 것이다(정영호, 2007: 110-111).

다음으로 시민사회의 성숙과 시민단체의 참여확대이다. 시민사회는 다양한 분야로 구성되어 있으며 각각의 분야로부터 사회전체의 공익을 도모할 수 있다. 이러한 시민사회에서 주목할 만한 성장을 거두고 있는 주체로서 시민단체를 들 수 있다. 최근 시민단체의 활동영역은 매우 다양한 범위로 확장되고 있으며 보건의료분야에서도 보건의료의 '공공재'로서의 가치를 제공하는 역할을 수행하고 있다(김미·민현정, 2004: 258). 이러한 시민단체의 정책참여는 보건의료정책이라는 공공재의 결정에 시민영역이 직접 참여하는 통로를 만들었으며, 의약분업에 대한 여론을 환기했다는 측면에서 긍정적인 역할을 수행하였고 동시에 정책결정단계에서 이해당사자들 간의 의견수렴 없이 정부주도로 정책안이 마련되고 확정되는 한계 또한 보여주었다.

한국 시민사회 영역에서 보건의료분야는 다른 분야에 비해 아직 미비한 수준이지만, 의약분업사태를 분기점으로 시민단체운동의 중요성과 활동영역이 모색되고 있다. 특히 신자유주의적 패러다임 속에서 보다 적극적인 시민참여와 권리보장을 주도하는 ‘소비자운동’분야와 2000년 이후 보건의료분야의 ‘공공재적 가치’ 강화로 건강의 사회적 책임을 확보하고자 하는 ‘의료에 대한 사회적 통제’에 대한 논의가 진행되고 있다.

그리고 보건의료부문에서의 재원조달문제이다. 국가의료정책의 효율성 증진은 국가 전체적으로 한정된 자원을 가장 적절하게 잘 배분하여 사회전체의 건강효용을 극대화하는 것이다. 안정적인 보건의료재원의 조달과 새로운 재원확보형태를 달성하기 위해 공공과 민간부문의 적절한 역할분담 및 협력관계를 구축하는 것이 중요하다. 이러한 시도로서 한국에서도 정부의 의료민영화논의가 활발히 진행되고 있으며, 이에 대한 시민단체와 의료단체 등 이해당사자간 적극적인 찬반양론이 진행되면서 거버넌스적 요소들이 활성화되고 있다.

미국 일부 주에서 시행되고 있는 공사파트너십 프로그램은 공공과 민간부문의 연계하에 장기요양 재원을 효과적으로 조달하기 위한 목적으로 도입된 새로운 형태의 접근방법이다. 미국의 경우 오랜 기간에 걸친 장기요양체계의 역사에도 불구하고 만족스러운 지불체계를 갖지 못하고 있는데 장기요양 공‧사 파트너십 프로그램은 이러한 문제점을 해결하기 위해 공공부문과 민간부문의 협력관계에 초점을 맞춘 장기요양 재원조달체계의 개혁 논의의 산물이라 할 수 있다.

마지막으로 산업적 관점에서 보건의료부문을 바라보는 시각이다. 미국이나 영국 등이 국내의료서비스비용의 절감을 위해 아웃바운드 의료환자의 수요를 충족시킬 수 있는 의료서비스공급처를 찾기 시작하면서 태국과 싱가포르는 새로운 의료관광의 중심지로 각광받기 시작하였다(신영전, 2005: 142). 이제 세계적으로 국가간 의료서비스의 교환은 자연스런 현상으로 간주되며, 의료관광은 기존 병원산업의 한계를 극복하기 위한 하나의 대안으로 회자되기도 한다. 의료관광산업은 이를 뒷받침하는 정부의 정책지원과 환경조성 및 민간병원의 자체노력 여하에 따라 국가별, 병원별로 차이를 나타내고 있다(유태규, 2009: 258).

이러한 보건의료거버넌스의 등장과 기존의 보건의료서비스체계는 금세기 들어 그 변화가 더욱 가속화되었다. 고령화, 세계화, 지식정보화 등으로 특징지어지는 21세기의 현대사회는 의학기술의 발전, 소득수준의 향상, 인구구조 및 질병양상의 변화, 산업화, 건강위해요인의 증가, 그리고 소비자주권 강화 등 보건의료 환경이 변화하고 있다. 또한 고도경제성장의 역기능으로 빈부격차와 성별, 지역별 불평등 등의 사회문제가 심화되고 있다. 이러한 변화로 인해 보건의료서비스의 이용형태와 전달체계에 있어서도 양적, 질적 변화를 겪고 있으며, 동시에 연령, 계층 및 지역 등에 따라 요구되는 의료서비스가 다변화되고 구체화됨으로서 보건의료서비스 전달에 있어 의료서비스 제공기관과 대상환자의 유형에 따르는 질적 수준의 차이에 대한 우려 또한 증가하고 있다(강민아, 2005: 16-21).

따라서 보건의료서비스수요의 양적, 질적 급속한 팽창과 다양화로 공급자로서의 의료기관들은 이제 이러한 소비자의 기대역할을 충족시키기 위해 기존의 공급자 우위의 보건의료체계에서 소비자와의 거버넌스를 중시하는 보건의료체계로 시급히 전환될 필요가 있다. 새로운 보건의료체계로서의 보건의료거버넌스란 무엇인가? 보건의료거버넌스를 개념화하자면 "정부와 시민사회, 그리고 시장이 함께 어우러짐 속에 그 공통의 문제를 해결하는데 권위적인 방법도 아닌, 가격기제를 사용하는 것도 아닌, 구성원의 협의와 공조를 사용하는 문제해결과 의견조정의 방식"이라고 조작적으로 정의할 수 있다. 여기서 보건의료분야의 사회문제로는 비용/효과적인 보건의료서비스전달체계와 국민건강보험제도를 포함한 보건의료관리체계 그리고 의료의 질을 포함하여 ‘정보의 비대칭성’으로 발생할 수 있는 의료수요자와 의료공급자간의 모든 불공정한 거래문제 등을 들 수 있다.

이러한 보건의료분야의 다양한 사회문제를 해결하기 기제로서 보건의료거버넌스는 국가와 시장 및 시민사회의 관계에 의해 설정된다. 따라서 일국의 보건의료전달체계를 하나의 거버넌스로 규정짓기는 어렵고, 보건의료분야에 있어서 어떤 형태의 거버넌스 구조를 선택하는 지에 대한 이론적 접근방식으로 제도이론, 자원의존이론, 학습이론, 신뢰이론 등을 원용할 수 있다. 보건의료거버넌스의 모델로 Minyard(1997)가 제시한 거버넌스 유형을 보건의료조직에 적용하면 그 형태는 시장형과 위계형, 영리형과 비영리형, 공공형과 민간형이라는 세 가지 스펙트럼의 한 균형점에서 결정될 수 있다(정영호외, 2006: 63-66).

한편 보건의료거버넌스는 공간적 차원에서 국가정부와 지방정부차원으로 구분할 수 있다. 즉 국가보건의료거버넌스와 지역보건의료거버넌스로 나눌 수 있다. 국가보건의료거버넌스의 참여주체로서는 중앙정부, 의료계, 시민사회를 들 수 있다. 중앙정부에는 보건의료부문에서 행정부를 대표하는 보건복지부, 시민의견을 대표하는 국회 등이 포함되며 이들은 보건의료서비스의 관리자가 된다. 의료계는 전국의사협회나 약사협회, 간호사 협회, 제약회사, 민간의료보험회사 등 이들은 거대한 이익단체로서 의료서비스의 공급자이다. 지역보건의료거버넌스는 지방정부의 성공적인 분권화를 통해 지역특색에 맞는 보건의료서비스를 지역주민에게 공급하는 목적을 가지며, 지방정부의 보건의료정책결정과정에서 지역주민의 요구사항이 적극적으로 반영되도록 하여야 한다. 이러한 지역보건의료거버넌스의 주체로서는 지방정부와 지역의료계, 그리고 지역주민과 그들의 지지를 받는 지역시민단체들이 포함된다.

지방정부는 지역보건의료정책의 입안과 집행으로 지역의료전달체계를 관리하고 의료발전을 주도한다. 지역의 민선자치단체장과 지방의회, 그리고 지방정부의 보건의료담당부서가 이에 속한다. 지역의료계는 해당지역의 보건의료서비스공급을 감당하는 의료서비스공급자인 의사, 한의사, 간호사, 약사와 이들이 속한 지역의료단체를 포함한다. 지역의료단체는 지역의료서비스의 질을 결정할 뿐만 아니라 단체행동을 통해 의료공급자들의 이익을 대변한다. 그리고 지역주민들은 서비스의 수요자인 동시에 지역의 자치단체장을 선출하는 유권자들이다.

지역보건의료정책의 효율적인 집행과 서비스의 질 향상을 목표로 하는 지역보건의료거버넌스가 필요하다는 논거와 이론을 살펴보았는데, 이러한 이론적 함의을 통해서 지역보건의료거버넌스의 성공요건을 정리하면 다음과 같다. 보건의료에 관한 시대적 해석과 지역보건의료거버넌스 구축에 관한 시사점들이다. 첫째, 보건의료부문에의 국가개입 이후로 이부문의 사회적 책임과 공익성은 점차 증대하였다. 그러나 현대의학과 기술의 발달로 보건의료서비스의 공급과 의료시설에서 전문성은 핵심경쟁력이 되는 동시에 높은 의료수가를 수반함으로써 의료수요자에게 가중한 부담을 주게 되고(정규철, 1997: 629) 결과적으로 의료서비스수혜의 불평등을 초래하게 되었다. 이러한 현상은 보건의료부문에 있어서 보편적 수혜라는 사회적 공익성을 저해하고 서비스수급체계를 왜곡시켰으며, 이것을 해결하기 위한 새로운 기제가 요구된다는 점이다.

둘째, 보건의료기관은 사회적 자본으로서 사회적 거버넌스가 적용되어야 하며, 이에 우선적으로 국립의료원이나 지방공사의료원 등의 공공부문과 대규모병원, 급성기병원 등과 같은 사회자본성이 보다 높은 병원에서부터 순차적으로 거버넌스적 제도화를 강구하는 것이 바람직하다(정영호, 2007: 119). 즉 유럽을 중심으로 제기되었던 사회적 거버넌스 개념은 주체로서 이해관계자의 대상 폭을 확대했으며, 이렇게 변화한 거버넌스의 형태로 보건의료기관의 거버넌스체계를 구축하여 다양한 이해관계자에게 적절한 책임감과 권한을 부여함으로써 거버넌스의 효율성을 모색하여야 한다는 것이다.

셋째, 보건의료부문에서의 사회적 거버넌스를 정영호외(2006)는 보건의료기관을 효과적으로 관리하고 통제하기 위한 규정 및 방식에 관한 체제이며 동시에 다양한 이해관계자에게 영향을 주거나 적당한 책임감을 부여하는 체계로 간주하고 있다. 특히 비영리의료기관에 있어서 작동되는 사회적 거버넌스는 병원의 상층구조, 사회적으로 타당한 목적, 그리고 이러한 목적을 효과적, 효율적으로 실현해야 할 것을 강조하고 있다.

비영리의료기관과 시설에 있어서의 사회적 거버넌스는 다음의 2가지 측면에서 중요하다(정영호외, 2006: 58-59). 첫째, 현재 병원은 타산업과 비교해 볼 때 내외로부터 대부분 경영감시를 받고 있지 않으며 이에 대한 감시가 필요하기 때문이다. 타산업의 경우 상장기업과 같은 대기업은 소유와 경영이 분리되어 주주로부터 엄격하게 감시를 받고 있으며 시장으로부터도 항상 감시를 받고 있다. 둘째, 비영리조직의 목적수행에 있어서 거버넌스를 활용하는 것으로 보완할 수 있다. 비영리조직의 목적은 영리를 목적으로 하는 것이 아니라 미션을 수행하는 것으로, 환자편익을 제일로 하는 서비스 제공 및 의료의 질 향상 등의 병원의 미션을 수행하는데 거버넌스를 통해 비영리성을 강화할 수 있다.

넷째, 시민단체와 NGO는 시민사회의 대표자임을 자처하지만 정책이슈별로 시민단체와 NGO에 대한 시민사회의 지지는 엇갈릴 수 있다(김의영, 2003: 68). 보건의료분야의 시민단체와 NGO는 정부 혹은 기득권의 권력남용을 감시, 비판하고 사회의 다양한 이익과 선호가치를 결집하고 표출하는 기능을 하며, 이들은 정책적 역할로서 '정책결정자들에게 정보를 제공'하거나 직접 '정책형성과 실행과정에 참여'할 뿐 아니라 소위 '사회적 관리'의 기능으로서 '사회적 이익갈등을 조절'하고 사회통합을 이끌어 내는 기능을 하기도 한다.

다섯째, 비영리법인 형태로 운영되고 있는 한국의 의료시설에서는 Van Hulle와 Eeckloo 등이 제안한 모델에서의 관리협약이 다양한 사회적 이해관계자들의 통합된 견해를 제공할 수 있는 기능을 가진다. 이 모델의 기본원칙은 사회적 정당성 확보, 다양한 기관간 투명한 임무부여, 의사들의 정책참여 확대, 이사회의 책임과 결정권의 균형과 현실화, 병원의료정보의 투명성과 질 향상 등을 강조하고 있다(정영호외, 2006: 54).

여섯째, 금세기 들어 보건의료서비스 양과 질의 제고에 대한 수요는 폭발적으로 증가한 반면, 각국 정부들은 금융위기와 경기침체를 맞아 재정위기에 직면하는 동시에 공공의료보험재정의 건전성이 크게 위협받고 있다. 따라서 공공부문의 독점적 지위에 의한 보건의료체계의 효율성 제고를 위하여 공식적, 비공식적 구조와 수평적, 수직적 과정을 망라한 네트워크 구축이 요구된다.

3. 선행연구 검토

보건의료부문에 대한 거버넌스 개념의 적용은 아직 거버넌스 자체의 정의만큼이나 명확하지 않은 측면이 있다. 이를 반영하듯 보건의료거버넌스 논의가 시작된 것도 의약분업 이후 비교적 최근의 일로 이 분야에서 국내학계의 연구 성과는 아직 미약하다고 할 수 있다. 그 동안 보건의료거버넌스 연구에서 일치된 방향성을 모색하지 못한 한계는 거버넌스에 있어 논의의 출발점을 ‘과정’으로 볼 것인지와 ‘구조’로 볼 것인지에 대한 혼란에서 출발하고 있다. 거버넌스를 ‘사회문제 해결을 위한 과정’의 산물로 파악하는 경우는, 보건의료거버넌스의 논의를 정부차원의 의료정책과정에서 비롯된 문제를 중심으로 분석하려는 경향이 있다. 보건의료거버넌스를 ‘구조’차원에서 이해하는 경우에는 정부와 해당 비영리단체와 민간 의료기관 및 시민사회를 중심으로 거버넌스의 구조적 협력관계를 분석하고 있다.

한국 내 지역보건의료의 직접적인 관계법령으로써는 지역보건법과 동법 시행령 및 시행규칙이 있다. 지역보건의료법은 다음과 같은 특징을 살펴볼 수 있는데, 먼저 법 내용상에 지역보건의료에 대한 명시적 정의가 없다는 것이다. 법에 명시된 내용으로는 “이 법은 보건소등 지역보건의료기관의 설치·운영 및 지역보건의료사업의 연계성 확보에 필요한 사항을 규정함으로써 보건행정을 합리적으로 조직․운영하고, 보건시책을 효율적으로 추진하여 국민보건의 향상에 이바지함을 목적으로 한다.”고 규정 되어 있을 뿐, 지역보건의료에 대한 명시적인 정의가 없다. 보건의료법의 26개 조항에서 지역보건의료의 정의와 관련이 있는 조항은 제1조의 목적, 제9조 보건소의 업무, 제10조 보건소의 설치를 들 수 있다. 각 지역에 설치 된 보건소, 보건지소, 보건의료원, 보건진료소 등은 지역보건의료기관으로써 지역의료서비스 제공의 주체라고 볼 수 있다.

이를 전제로 보건의료거버넌스와 관련된 선행연구를 살펴보면 다음과 같다. 신현중(2001)은‘지방정부의 의료․보건정책과 로컬거버넌스’라는 논문을 통해 보건의료분야에서의 거버넌스 도입의 필요성을 제기하고 있다. 여기서 그는 거버넌스의 구성요소를 내외적으로 구분하여 설명하면서 각각의 단체 및 기구의 역할과 성격을 외국 사례분석을 통해 설명하고 있다(신현중, 2002, 93-113). 김주환(2004)의 논문에서는 의약분업정책을 중심으로 정책네트워크에서의 정책결정에 관한 내용으로 그 과정과 내부의 작용에서 각 주체들의 역할과 입장 등을 기술했다. 정영호외(2006)의 ‘보건의료부문의 거버넌스 현황과 발전방향’이라는 연구에서는 보건의료의 법 거버넌스라는 개념을 활용하여 주요 외국의 비영리 의료기관의 거버넌스 사례를 먼저 분석하고, 우리나라 의료거버넌스의 영역을 비영리의료기관과 공공보건의료로 구분하여 이들의 거버넌스 현황과 발전방향을 제시하고 있다. 문상호(2007)는 ‘보건의료정책과 거버넌스’라는 논문을 통해 보건의료거버넌스의 개념을 정리하고 보건의료 정책네트워크의 요소들을 도출한 후 지난 30년간 국가 의료보험제도의 설립과 운영과정에서 우리 사회가 경험한 주요 보건의료 정책의 전환점들을 중심으로 보건의료정책의 거버넌스 특성들을 분석하고 정책시사점을 논의하고 있다. 유태규(2009)는‘의료관광 선도국의 보건의료시스템의 거버넌스 구축형태’의 논문을 통해 우리나라 의료관광의 산업화 측면을 거버넌스모형으로 접근하고 있다.

곽진영(2010)은 “의료정책의 거버넌스”라는 논문에서 의약분업정책 사례를 중심으로 한국 의료정책의 거버넌스를 민주성과 효율성의 측면에서 분석하고 있다. 민주성은 의견 수렴이 수평적으로 전개될 수 있는 공정한 참여였는지 의문을 제기하며, 정보 공유, 의사 소통의 상호의존성 등을 분석한 결과 투명성과 반응성 역시 취약했던 것으로 평가하고 있다. 효율성은 의약분업 정책의 필요성에 대한 공감대와 준비 부족이 본래의 취지를 달성하기 어려운 점이 많았으며, 의료정책의 경제성, 선택성, 양질성, 책임성이 취약한 것으로 설명하고 있다. 김순양(2010)은 “건강불평등 해소를 위한 로컬 보건의료거버넌스 체계의 구축방안: 영국의 HAZ 사업의 분석 및 벤치마킹”의 연구에서 건강불평등 문제를 지역사회의 대응방안을 로컬 보건의료거버넌스 관점에서 고찰하고 있다.

이 외에도 거버넌스의 주체 중 한 측면을 강조한 연구들이 존재한다. 먼저, 김미‧민현정(2004)의 경우 ‘한국 보건의료 시민단체의 역할과 성격에 관한 경험적 분석’이라는 논문을 통해 시민단체의 성장과정에 대한 실태를 실증적으로 분석하고 있다. 보건의료 시민단체의 경우 단체의 규범적 특성이 강조되지만 동시에 단체운영의 전제조건인 회원과 재정의 확보에 있어 어려움을 경험하고 있는 것으로 나타났다. 이러한 선행 연구에서 파악할 수 있는 것은 한국적 거버넌스는 보건의료서비스가 지닌 중앙 정부 중심으로 공익적 차원에서 관리된다는 한계로 인해 적극적인 지역 차원의 보건의료 거버넌스에 대한 논의와 구축에 대한 관심을 도출하지 못하고 있는 것을 보여주고 있다.

Ⅲ. 측정지표의 선정과 조사설계

거버넌스의 본질적 의미인 협치, 즉 정부(관리자), 시민단체(수요자 및 감시자), 의료단체·의료인(공급자) 상호간의 역학모형을 찾고 있다. 이를 위해 보건의료체제가 지닌 복잡성을 일차적인 수요와 공급 및 관리의 차원으로 획일화시켜, 협치의 일차적 표본으로 지방정부, 보건의료시설이용고객, 보건의료기관관계자를 대상으로 설문조사방법을 사용하였다. 이 시도는 그 동안 보건의료 거버넌스에 대한 정형화된 모형 틀이 존재하지 않는다는 한계를 극복하기 위한 과정이기도 하지만, 시론적 연구의 한계를 극복하기 위한 작업의 일환이다. 본 연구는 거버넌스의 본질적 의미인 협치, 즉 정부(관리자), 시민단체(수요자 및 감시자), 의료단체·의료인(공급자) 상호간의 역학모형을 찾고 있다. 이는 그 동안 보건의료거버넌스에 대한 정형화된 모형 틀이 존재하지 않는다는 한계를 극복하기 위한 과정이며, 시론적 연구의 한계를 극복하기 위한 작업의 일환이었다.

따라서 본 연구에서는 이론적으로 보건의료거버넌스의 모형과 방향성을 살펴보려고 한다. 이를 위해 보건의료거버넌스 최초의 당사자인 지방정부공무원과 보건의료수혜자인 시민, 그리고 보건의료공급자인 의료인을 대상으로, 이들 주체가 인식하는 보건의료거버넌스를 모색하고자 한다. 본 연구에서 거버넌스 주체를 원초적 대상으로 삼은 이유는 현재 보건의료서비스에서 지역차원의 환자들을 위한 시민단체가 거의 전무하다는 한계를 극복하기 위한 작업에서이다.

표본추출방법으로는 지방정부의 경우, 의료단체와 시민간의 관계에서 가장 긴밀한 역할을 조성하고 있는 부문을 설정하였다. 의료인과 시민간의 관계에 있어 보건의료를 현장에서 담당하는 부산시 보건의료담당자와 각 구청의 공무원 및 보건소 공무원을 선정하였다.

시민집단의 경우 보건의료에 가장 관심을 가질 수 있는, 연구조사 시점에 지역대형병의원에 내원한 환자를 대상으로 설문조사를 진행하였다. 대형병의원에 내원한 환자를 설문조사의 대상으로 선정한 이유는 보건의료수요에 대한 현실적인 필요성이 가장 강할 것이며, 또한 소수 관변단체를 제외하고 부산지역을 대상으로 존재하는 보건의료시민단체가 거의 전무하다는 현실을 반영했기 때문이다. 따라서 병의원에 내원한 시민, 즉 보건의료서비스수요자들의 경우 연령별, 성별로 단순무작위추출방법을 사용하여 표본을 추출하였다. 의료인의 경우, 현실적으로 부산의사협회나 약사협회가 존재하나 이를 설문대상으로 선정할 경우 소속 의료인들에게의 배부와 회수에 있어 많은 시간적 경과와 어려움이 예상되어, 부산지역 상급종합병원인 부산대학병원, 동아대학병원, 인제대 백병원, 그리고 고신대 복음병원의 현장에서 종사하고 있는 의료관계인, 즉 보건의료서비스공급자를 대상으로 선정하였다.

먼저, <그림 1>에 이 연구의 연구분석틀을 나타내었다. 분석결과로서 지역보건의료거버넌스 모델과 전략방안을 도출하고자 한다. 첫째, 모델링에 앞서 조사분석결과의 시사점으로 주체별 인식상의 시사점과 선호모델 및 운영방안의 시사점을 도출하고자 한다. 둘째, 지역보건의료거버넌스의 모델링에서는 주체별 관계모델과 이상적인 지역보건의료거버넌스 모델을 추론하여 상정하고자 한다. 셋째, 지역보건의료거버넌스의 추진전략으로 거버넌스적 협력구축을 위한 조건을 설정하고, 지역차원의 거버넌스 역할 및 업무를 배분하며, 동시에 지역차원의 거버넌스제도로서 지역보건의료거버넌스 전담협의회의 구성과 그 구체적 방안 등에 관하여 제안하고, 마지막으로 지방정부가 보건의료거버넌스를 구축하기 위한 정책적 제언을 제시하고자 한다.

<그림 1> 연구의 분석틀

관리자

(보건의료 담당공무원)

공급자

(보건의료기관 관계자)

지역보건의료거버넌스

구축방안

-주체별 인식

-주체별 선호모델

-효과적인 운영방안

지역보건의료거버넌스 모델링

- 모델링

- 추진전략

소비자

(보건의료시설

이용고객)

본 연구는 2012년 5월 21일부터 25일에 걸쳐 실시되었으며, <표 1>에 설문대상자의 특징을 나타내었다. 구체적으로 설문대상자는 보건의료를 현장에서 담당하는 부산시 보건·의료 담당자와 각 구청의 공무원 및 보건소 공무원과 보건의료에 가장 관심을 가질 수 있는 연구조사 시점에 지역 대형 병·의원에 내원한 환자를 대상으로 설문조사를 진행하였다.

또한 의료인의 경우, 현실적으로 부산의사협회나 약사협회가 존재하나 이를 설문대상으로 선정할 경우 소속 의료인들에게의 설문지의 배부와 회수에 있어 많은 시간적 경과와 어려움으로 부산지역 상급종합병원인 부산대학병원, 동아대학병원, 인제대 백병원, 그리고 고신대 복음병원의 현장에서 종사하고 있는 의료관계인, 즉 보건의료서비스공급자를 대상으로 선정하였다.

<표 1> 모집단의 사회인구학적 특징

		보건의료시설이용고객	공무원	보건의료기관관계자
성별	남	78(53.4)	21(23.6)	32(25.4)
	여	68(46.4)	68(76.4)	94(74.6)
	합계	146(100.0)	89(100.0)	126(100.0)
연령대별	20-30대	56(39.7)	27(30.3)	80(63.5)
	40대	43(29.5)	28(31.5)	31(24.6)
	50대이상	45(30.8)	34(38.2)	15(11.9)
	합계	146(100.0)	89(100.0)	126(100.0)
학력별	고졸이하	82(56.2)	3(3.3)	10(7.9)
	대졸	59(40.4)	69(77.5)	82(65.1)
	대학원	5(3.4)	17(19.1)	34(27.0)
	합계	146(100.0)	89(100.0)	126(100.0)

한편, 본 연구의 조사내용은 크게 두 가지로 대별할 수 있다. 첫째는 지역보건의료 거버넌스구축의 필요성에 대한 인식과 모형형성의 방향 및 운영방안에 관한 것이고, 둘째는 로컬거버넌스의 구성요소인 지역 자율성, 참여, 상호협력에 관한 각 주체별 차별성에 관한 내용으로 나누고 있다. 이러한 조사내용을 조사하기 위한 설문의 내용은 <표 2>과 <표 3>에 나타내었다.

<표 2> 보건의료 거버넌스 구축관련 설문내용

	보건의료 거버넌스 필요성 인식	보건의료 거버넌스 모형 형성	보건의료 거버넌스 운영방안
설문 내용	∙보건의료 전반적인 인식 ∙주체별 보건의료인식 ∙보건의료 거버넌스 인지와 필요성	∙보건의료협의체 필요성과 상호관계 ∙보건의료구축운영의 주체 및 역할	∙보건의료구축방향과 참여 방식 ∙보건의료구축의 장애요인과 장점

<표 2>에는 보건의료 거버넌스 구축 관련 설문내용을 나타내었고, <표 3>에는 지역자율성 문항으로 지역보건의료 거버넌스의 독립성과 자율성 및 주체성을, 참여문항으로 거버넌스와 결성과정에서의 참여의사와 유사참여경험을, 그리고 상호협력 문항으로 주체별 협력네트워크의 중요성과 위계성 및 수평성을 설문내용으로 설정하였다.

<표 3> 보건의료 거버넌스 주체간 관계 설문내용

	지역자율성	참여	상호협력
설문내용	∙ 지역보건의료 거버넌스의 독립성 ∙ 지역보건의료 거버넌스의 자율성 ∙ 지역보건의료 거버넌스의 주체성	∙ 거버넌스 결성과정에의 참여의사 ∙ 거버넌스에의 참여의사 ∙ 유사한 거버넌스에의 참여경험	∙ 각 주체별 협력네트워크의 중요성 ∙ 각 주체간 상호협력네트 워크의 위계성 ∙ 각 주체간 상호협력네트 워크의 수평성

Ⅳ. 지역의료 거버넌스 모형화에 대한 실증적 분석

1. 지역보건의료 거버넌스 필요성 분석

공무원들은 시정부, 시민, 의료단체의 협력적인 보건의료 거버넌스의 필요성을 인식하면서 지역보건의료 거버넌스의 구축과정에서 공무원의 58.4%는 지방정부의 주도적인 역할을 해야 하며, 19.2%는 지역의료단체가, 22.4%는 보건의료시설이용고객(단체)이 해야 하는 것으로 나타나 공무원들의 과반 이상은 지방정부의 주도적인 역할에 긍정적인 신호를 나타내었다. 하지만 지역보건의료 거버넌스의 필요성에 대해서는 보건의료시설이용고객이나 의료인들과 큰 차이는 나지 않았고 필요성 자체에 대해서는 다른 주체들과 마찬가지로 높게 공감하고 있었다.

지방정부, 시민, 의료단체 3자의 주체들이 참여하는 보건의료 거버넌스 협의체의 필요성에 대해서는 필요하다는 응답이 55%를 넘는 것으로 나타나 지역보건의료 거버넌스를 구축하고 법적, 제도적 장치를 마련하는데 있어서 보건의료 거버넌스의 준비와 실제적인 운영을 위해서는 어떠한 형태로든 협의체나 추진체가 필요한 것으로 보인다.

다음으로, 보건의료기관관계자들은 여타 거버넌스 주체들과 비교하여 보건의료 거버넌스라는 개념에 대한 인지도는 낮았지만, 협력적 행정을 의미하는 보건의료 거버넌스의 필요성에 대해서는 높은 인식을 보여주었다. 보건의료기관관계자들 중 약 75%가 지역 차원의 보건의료 거버넌스가 필요하다는 응답을 하였다. 이는 부산지역의 의료부문이 안고 있는 현실적인 문제들에 대해 공감하거나 혹은 현존하는 문제들이 보건의료기관관계자, 의료단체의 힘만으로 해결하기 어렵다는 인식을 갖고 있는 것으로 해석할 수 있을 것으로 보인다.

한편, 보건의료시설이용고객들은 보건의료 거버넌스에 대한 개념조차 인식하지 못하고 있었다. 보건의료기관관계자들이 보건의료 거버넌스에 대해 들은바 있다고 응답한 비율(13.5%)보다는 높지만, 대체적으로 생소한 개념이었던 것으로 보인다. 그럼에도 불구하고 지역차원의 지방정부, 시민, 의료단체의 협력적 행정을 보건의료 거버넌스라고 할 때 필요성에 공감하느냐는 질문에는 약 70%가 필요하다고 응답하였다. 보건의료시설이용고객들은 57.5%가 지방정부가 앞장서서 보건의료 거버넌스를 구축해주기를 기대하였고 나아가 지역보건의료 거버넌스를 통하여 압도적으로 높은 비율로 주민중심의 보건의료가 확대되고, 보건의료의 공공성이 강화되기를 기대하였을 뿐만 아니라 보건의료에 대해 보다 많은 정보들을 얻게 되기를 기대하였다.

2. 지역보건의료 거버넌스 모형 형성 분석

보건의료 거버넌스를 구축하는 과정에서 <그림 2>과 같이 공무원들은 지방정부(보건의료담당)가 주도적인 역할 즉, 주민중심의 보건의료와 보건의료의 공공성을 강화하는 역할을 맡아주기를 희망하는 반면, 지역주민들이나 보건의료기관관계자들이 주도적인 역할을 하는 데에는 다소 부정적인 것으로 나타났다. 공무원들의 이러한 태도는 지역주민들의 보건의료부문에 대한 전문성의 약화를 염두에 두거나 혹은 보건의료기관관계자들이 주도하는 보건의료 거버넌스는 의료기관들의 효율성이나 경제성에 편향되지 않을까하는 우려가 내포된 것으로 해석된다.

<그림 2> 공무원 및 보건의료시설이용고객들의 선호모형: 지방정부주도형

그리고, 보건의료기관관계자들은 <그림 2>에서 나타낸 것과 같이 공무원들이 지방정부 주도의 보건의료 거버넌스를 선호한 것과 달리 보건의료 거버넌스를 구축하는 과정에서 지역의료단체가 주도적인 역할을 한다는 응답(47.6%)이 가장 많기는 하였으나 지방정부가 주도해야 한다는 응답도 42.9%나 나타남에 따라 <그림 3>와 같이 보건의료기관 관계자들 주도하에 지방정부와의 협력적인 거버넌스를 구축하기를 기대하였다.

<그림 3> 보건의료기관관계자들의 선호모형: 보건의료기관관계자+지방정부 협력형

보건의료기관 관계자들의 입장을 요약하면, 지역보건의료 거버넌스를 구축하는 과정에서는 지방정부와 협력적으로 하되, 실제적인 운영에 있어서는 의료단체들이 주도하기를 희망하였다. 그러나 운영에 있어서도 지방정부의 역할을 인정하고 있다는 점에는 이론의 여지가 없다. 다만 의료인들은 공무원들과 마찬가지로 보건의료 거버넌스의 구축과정과 운영에서 보건의료시설이용고객들의 역할과 참여의 필요성을 매우 낮게 평가하고 있었다. 이는 보건의료 거버넌스의 특성상 의료부문에 대한 시민들의 전문지식이 낮고, 참여기제가 부족하거나 참여가 낮을 것으로 생각하기 때문으로 해석된다.

한편, 보건의료시설이용고객들은 보건의료 거버넌스를 구축하는 과정에서 <그림 3>과 같이 지방정부(보건의료담당)가 주도적인 역할을 하기를 기대한다. 약 57.5%에 달하는 시민 응답자들이 지방공무원 응답자들과 유사한 비율로 지방정부가 주도적인 역할을 하기를 기대하고 있었다. 보건의료시설이용고객들은 지역보건의료서비스를 실제적으로 운영하는 데 있어서는 공무원이나 보건의료기관관계자들 보다 훨씬 더 높은 비율로 지방정부가 주도적인 역할을 하기를 기대하였다.

3. 지역보건의료 거버넌스 구성요소의 상관성 분석

1) 가설설정 및 타당성과 신뢰성 분석

지역거버넌스 모델링에 관한 결정적 구성요소는 지역자율성과 참여 및 협력네트워크일 것이다. 앞에서 살펴본 거버넌스의 모범적 모형은 거버넌스가 성공적으로 역할을 수행하기 위해서는 분권화 이후 등장한 지역자율성과 각 주체들에 있어 참여 및 협력네트워크를 들고 있다. 거버넌스의 구축에 있어 지역자율성이 높으면 거버넌스의 자율성이 높아진다는 것은 당연할 것이다. 또한 거버넌스 관련 주체들이 적극적으로 참여하려 한다면 거버넌스가 추구하는 목적의 달성 가능성 역시 높아질 것이다. 또한 협력네트워크에 있어서도 각 주체들의 수평적 협력관계는 상호의사전달이 원활하게 이루어지며 이를 통해 거버넌스의 성공 가능성을 높일 수 있다.

이러한 요인 이외에도 다양한 요소들이 성공적인 거버넌스를 이끄는데 필요할 것이다. 그러나 거버넌스가 본질적으로 요구하는 ‘협치’라는 목적을 달성하기 위해서는 위 3요소가 가장 중요한 역할을 수행할 것이라는 데는 학문적인 공감대를 형성하고 있다. 따라서 부산지역 보건의료거버넌스의 구축을 위한 각 주체들의 차별성을 살펴보는 것은 중요한 과제이다. 상대적으로 각 주체들은 거버넌스 구축에 차별성을 보일 것은 분명하다. 이러한 각 주체들의 상대적 차별성은 지역보건의료거버넌스 구축의 방향성을 제시해 줄 수 있다. 왜냐하면 각 주체들의 적극성과 소극성은 거버넌스에 주도적 역할을 수행할 대상을 파악하는 데에, 그리고 적극적으로 홍보해야 하는 대상을 설정하는 데에 도움을 주기 때문이다.

그러나 어느 정도의 수준에서 지역거버넌스가 사회문제를 해결하는 기제로서 작용할 것이라는 경험적 지표가 없기 때문에 본 연구는 지역차원의 각 주체들의 상관성을 통해 거버넌스 수준만 파악할 수 있다. 그럼에도 불구하고 현실적으로 지역보건의료거버넌스의 각 주체들 간 상관성을 파악한다는 것은 거버넌스 구축에 문제해결의 방향성을 보여 준다는 장점과 함께 시론적으로 지역보건의료거버넌스에 각 주체들 간 차별적 정향이 존재하는지에 대하여 확인할 수 있는 좋은 기회를 제공할 것이라는 판단에서 필요하다.

그러나 거버넌스 구축에 있어 어느 정도의 지역적 자율성과 참여 및 협력네트워크가 필요한지에 대해 그 동안 연구된 자료가 없는 것이 본 연구의 한계이며, 본 연구는 지역보건의료거버넌스의 각 주체들 간 차별성을 검증하는 차원에 머무를 수밖에 없음을 전제하고 있다. 이러한 전제하에서 상기 목적을 살펴보기 위하여 본 연구의 가설은 다음과 같이 설정되었다.

가설 1 : 보건의료거버넌스의 각 주체들은 지역 자율성에 차이를 보일 것이다.

가설 2 : 보건의료거버넌스의 각 주체들은 참여에 있어 차이를 보일 것이다.

가설 3 : 보건의료거버넌스의 각 주체들은 협력네트워크에 차이를 보일 것이다.

본 연구에서는 측정지표를 이용하여 유의한 관찰결과를 얻으려면 기본적으로 타당성과 신뢰성이 확보되어야 하기 때문에 먼저, 연구가설로 조사된 설문자료에 대한 타당성 및 신뢰도 분석을 실시하였다. 타당성은 요인분석으로 조사하였는데, 요인의 추출방법은 주성분분석(principal component analysis)을 이용하였고, 요인의 회전방식은 요인간의 독립성을 유지한 상태에서 해를 개선하는 배리맥스(Varimax with Kaiser Normalization)방법에 따른 직각회전(Orthogonal Rotation)방식을 사용하였다. 여기서는 이론적인 차원을 고려하여 고유치(eigenvalue) 1.0이상인 요인만 선정하였고, 요인적재치(factor loading)가 ±0.5 이상이면 유의한 변수로 판단하고 ±0.5 미만인 항목은 제외하고 동시에 개념적으로 관련이 없는 항목은 제외하였다. 요인분석에서 몇몇 항목을 제외하고 최종적으로 분석에 사용되는 항목을 가지고 요인분석을 한 결과는 지역적 자율성, 참여, 협력 네트워크의 측정지표에 관한 요인분석 결과는 <표 8>과 같다.

한편, 신뢰도 분석은 같은 요인을 구성하는 항목간의 내적일관성을 평가하는데 사용되는 Cronbach's [eqn: alpha]계수를 이용하여 측정지표의 신뢰성을 평가하였다. 일반적으로 사회과학연구에 Cronbach's [eqn: alpha]계수가 0.6이상이면 신뢰성이 높다고 간주하고 있는데, 본 연구의 신뢰성 분석결과 Cronbach's [eqn: alpha]계수가 0.675-0.794로 조사되어 모든 연구변수가 0.6이상으로 나타남으로서 연구변수에 대한 신뢰성이 확보된 것으로 판단된다.

<표 4> 타당성 및 신뢰도 분석

구분	요인1	요인2	요인3	Cronbach's [eqn: alpha]
참여 1	0.882	0.001	-.057	-
참여 2	0.908	0.086	-.023	0.668
참여 3	0.736	-0.064	-.015	-
자율성 1	0.039	0.551	.018	-
자율성 2	-0.019	0.793	.118	0.794
자율성 3	-0.014	0.669	.109	-
협력네트워크 1	0.031	-0.071	.767	0.675
협력네트워크 2	-0.046	0.131	.712	-
협력네트워크 3	-0.092	0.348	.565	-
아이겐	16.725	3.158	1.214	-
누적분산	53.951	64.135	68.056	-

2) 주체별 연구변수의 차이성과 상관분석

본 절에서는 <표 8>의 타당도와 신뢰도 검사의 결과를 바탕으로 3가지의 연구가설을 검증하기 위하여 분산분석(ANOVA)을 수행하였다. 분산분석(ANOVA) 검증에서는 집단 간의 유의한 차이가 있을 경우 사후 검정으로 Student-Newman-Keuls(S-N-K) 다중비교를 하여 각 집단의 차이 A, B, C(평균; A<B<C )로 표기하였다. <표 5>의 결과를 보면 보건의료거버넌스의 주체별 연구변수에 대한 차이성 검증 결과, 지역자율성, 참여, 협력 네트워크는 유의수준 1%에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다.

<표 5> 보건의료 거버넌스의 주체에 대한 연구변수의 차이성 검증결과

연구변수	주체	N	평균 (다중비교)	표준편차	평균에 대한 95%신뢰구간		F값 (p-value)
					하한값	상한값
자율성	공무원	89	3.0112A	0.34249	2.9391	3.0834	19.283** (0.000)
	의료인	126	3.2884B	0.41602	3.2150	3.3617
	지역주민	146	3.3037B	0.36076	3.2446	3.3627
참여	공무원	89	2.3745B	0.43757	2.2824	2.4667	6.250** (0.002)
	의료인	126	2.3016B	0.41618	2.2282	2.3750
	지역주민	146	2.1758A	0.45519	2.1013	2.2503
협력 네트워크	공무원	89	3.1273A	0.37100	3.0492	3.2055	5.341** (0.005)
	의료인	126	3.2381B	0.41496	3.1649	3.3113
	지역주민	146	3.0982A	0.30618	3.0481	3.1483

*; p<0.05, **;p<0.01

구체적으로, 가설1의 보건의료거버넌스의 각 주체들은 지역적 자율성에 차이를 보일 것이다의 F값=19.283로 1% 유의수준하에서 통계적으로 유의한 것으로 나타났다. 또한 공무원의 자율성 평균이 3.0112로 가장 낮았고, 의료인(3.2884), 지역주민(3.3037)의 자율성에 대한 평균이 높았다. 이러한 공무원의 지역자율성(독립적인 성격, 중앙정부의 개입 최소화, 지역 문제해결의 중요한 주체)이 상대적으로 지역의료인과 지역주민에 비해 낮게 나타난 결과는 조사대상자인 보건공무원의 특성상 중앙정부의 관리감독에 익숙해져 있기 때문에 새로운 변화에 가장 늦게 반응하는 것으로 보인다. 반면 지역주민들이 지역자율성을 상대적으로 높게 나타난 것은 현재의 중앙관리차원의 보건의료에 대한 불만이 지역적 현장차원에서 보건의료소비자의 다양한 수요를 적절하게 보장할 수 있을 것이라는 판단에서 나온 것 같다.

가설2의 보건의료거버넌스의 각 주체들은 참여(거버넌스 결성과정, 거버넌스가 결성된다면, 유사한 거버넌스 참여 경험)에 있어 차이를 보일 것이라는 F값=6.250로 1% 유의수준에서 통계적으로 유의한 것으로 나타났다. 지역주민의 참여 평균은 2.1758로 평균이 낮은 집단으로 나타났으며, 공무원(2.3745), 의료인(2.3016)은 참여의 평균이 높았다. 이러한 결과는 지역주민이 상대적으로 의료인과 공무원보다 참여도가 높은 것은 거버넌스를 통해 얻을 수 있는 의료자원이 많을 것이라는 기대에서 비롯된 것으로 보인다. 반면 공무원의 경우 지역주민과 의료인에 비해 상대적으로 수동적인 것으로 보인다. 이는 공무원들은 보건의료협의체(각 주체 중심)의 필요성에서 거버넌스를 통해 다양한 지역적 보건의료 수요에 소극적이라는 것을 보여준 결과에서 비롯된 것으로 판단된다.

‘보건의료의 관리자와 공급자 및 수요자 중심의 협의체가 필요하다 생각하는가’의 설문문항에서 공무원은 44.9%로 필요하지 않다고 응답하고 있다. 이에 반해 보건의료시설이용고객과 의료인은 12.3%와 12.7%로 필요하지 않다는 응답을 하고 있다.

가설3 보건의료거버넌스의 각 주체들은 협력네트워크(협력네트워크의 중요성, 위계적, 수평적)에 차이를 보일 것이라는 F값=5.341로 유의수준 1%에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 여기에서는 공무원(3.1273)과 지역주민(3.0982)의 협력네트워크 평균이 낮았고, 반면 의료인의 협력네트워크 평균은 3.2381로 높았다. 이러한 결과는 지역의료인이 협력네트워크에 있어 지역주민과 공무원 보다는 상대적으로 높은 수준을 지니고 있는 것을 보여 준다. 지역 의료인들이 협력네트워크를 선호하는 이유는 지역보건의료문제가 지역의료인들만의 책임이 아니라 거버넌스의 수평적 관계를 통해 해결되기를 바라는 것으로 보인다. 반면 지역주민이 상대적으로 평균이 낮게 나온 결과는 지역주민의 의료정보와 기술에 대한 신뢰도가 지역주민은 참여하지만 주도적 입장은 의료의 전문지식을 갖춘 집단이 이를 관리하는 것을 선호하는 것으로 판단된다.

추가적으로 <표 6>에는 보건의료거버넌스 구축의 각 주체별 연구변수들의 관련성을 확인하기 위하여 피어슨 상관분석을 실시하였다. <표 6>에서 보건의료 거버넌스 주체별로 살펴보면 공무원인 경우는 자율성과 참여는 상관계수가 0.292로 정(+)의 관련성이 있어, 자율성이 높으면 참여도 높아지는 것으로 나타났다. 의료인인 경우는 자율성과 협력네트워크는 상관계수가 0.552로 유의수준 1%에서 유의한 관련성이 있었고, 참여와 협력네트워크의 상관계수도 0.244로 유의수준 1%에서 유의한 것으로 나타났다. 하지만 지역주민은 자율성, 참여, 협력네트워크의 상관성이 없는 것으로 나타났다.

<표 6> 보건의료 거버넌스의 주체별 연구변수의 상관분석

주체	구분		자율성	참여	협력네트워크
공무원	자율성	상관계수	1	0.292**	0.028
		유의확률	-	0.006	0.792
	참여	상관계수	0.292**	1	-0.064
		유의확률	0.006	-	0.553
	협력네트워크	상관계수	0.028	-0.064	1
		유의확률	0.792	0.553	-
의료인	자율성	상관계수	1	-0.142	0.552**
		유의확률	-	0.113	0.000
	참여	상관계수	-0.142	1	0.244**
		유의확률	0.113	-	0.006
	협력네트워크	상관계수	0.552**	0.244**	1
		유의확률	0.000	0.006	-
지역주민	자율성	상관계수	1	0.074	0.103
		유의확률	-	0.375	0.217
	참여	상관계수	0.074	1	0.029
		유의확률	0.375	-	0.726
	협력네트워크	상관계수	0.103	0.029	1
		유의확률	0.217	0.726	-

*; p<0.05, **;p<0.01

Ⅴ. 지역보건의료 거버넌스 모형과 추진전략 제안

1. 지역보건의료 거버넌스 모형 제시

공무원들과 보건의료시설이용고객들은 지역보건의료 거버넌스를 구축하고 실제 운영하는 과정에서 지방정부가 주도적인 역할을 해주기를 기대하였다. 반면, 보건의료기관관계자들은 지역보건의료 거버넌스를 구축하고 운영하는데 있어서 의료단체들이 주도를 하되, 지방정부와 협력적인 관계를 유지하기를 희망하였다. 하지만 실제 설문조사에서 공무원, 지역보건의료단체들은 시민과 시민단체의 역할이나 참여의 필요성을 매우 낮게 평가하고 있었다.

원래 지역보건의료 거버넌스는 정부주도형의 관료주의와 영리의료단체의 시장주의를 극복하고 시민사회와의 상호의존적이고, 협력적이며, 수평적인 협력관계를 토대로 하는 체계이다. 따라서 이상적 유형(ideal type)의 지역보건의료 거버넌스 모형은 지방정부, 지역의료단체뿐만 아니라, 지역주민들의 의견이 반영되고 참여가 보장되는 상호협력적 조정기제여야 한다. 이러한 상호협력적 보건의료 거버넌스를 구축하기 위해서는 삼자가 공동의 목표 하에 공동으로 참여하는 '보건의료 거버넌스 전담협의회(가칭)'가 <그림 4>과 같이 구성되어야 한다. 즉, 지방정부와 지역의료단체 간의 협력을 위한 법적, 행정적 절차와 내용에 대한 협의가 필요하고, 또한 지역의료단체와 보건의료시설이용고객들 간의 의료부문 정보공유와 의견의 수렴절차가 마련되어야 하며, 보건의료시설이용고객들과 지방정부 간의 보건의료 관련부문에 대한 의견 수렴과 참여의 기제가 확보되어야 한다.

<그림 4> 지역보건의료 거버넌스의 이상적 모형

지역보건의료 거버넌스의 구축과 운영과정에 있어서 보건의료시설이용고객들의 역할과 참여의 필요성을 매우 낮게 보고 있는 공무원과 지역보건의료단체들과 달리 시민들은 지역차원의 보건의료 거버넌스의 필요성에 크게 공감하고 있으며, 보건의료시설이용고객과 시민단체들이 보건의료 거버넌스의 구축과정에 약 16% 정도가 주도적으로 참여하기를 원하고 있다. 즉, 시민들은 의료부문에 대한 정보 및 전문지식이 비록 낮지만, 지역보건의료업무와 관련된 정책결정과정에 약 65%가 의사결정권이 있는 혹은 없는 자문위원회, 공동의 협의회나 위원회에 참여하기를 희망하고 있다.

따라서 시민대표나 지역 의료에 관심을 갖고 있는 시민단체가 지방정부나 지역의료단체로부터 의료와 관련된 보다 많은 정보나 지식 및 참여 기회를 제공받는다면, 설문조사에 나타난 것 보다 더 많은 역할과 참여를 기대할 수 있을 것이고, 이는 지역보건의료거버넌스를 만들고자 하는 본래의 취지에 부합하는 것이다.

따라서, 본 연구에서 제시하는 이상적인 지역보건의료 거버넌스는 <그림 4>과 같이 원칙적으로 지방정부, 보건의료기관관계자(의료단체), 보건의료시설이용고객(시민대표나 시민단체)이 공동참여 하여, 각 주체들 간에 정보공개 및 교환, 법적․행정적 절차 및 내용에 대한 전달, 지역 보건의료계가 안고 있는 문제들에 대한 공감대 형성, 당면과제를 해결하기 위한 실천과제의 설정 등을 둘러싼 문제들이 보건의료 거버넌스 전담협의회를 통해 공개적으로 논의, 심의, 결정되도록 해야 한다는 것이다. 만약 가칭 ‘전담협의회’가 어느 특정 주체가 일방적인 주도로 운영되거나, 특정 주체가 배제되는 방식일 경우에는 지역보건의료 거버넌스의 의미가 퇴색될 수밖에 없다.

현실적으로 보건의료 거버넌스 전담협의회를 구성하는 일차적인 과정에서는 지방정부의 전담공무원과 지역의료단체(의료인)가 주도적인 역할을 할 수도 있다. 그러나 전담협의회를 구성하고 그 운영에 있어서는 시민대표나 시민단체의 역할과 참여를 고려하여야 할 것이다. 지역보건의료서비스의 수용자로서의 시민들의 목소리를 수렴할 수 있는 방법이나 절차를 마련하고 공동의 참여를 통해 지역 보건의료 부문에 있어서 지역 사회의 공감대를 형성하여야 할 것이다. 지방정부, 지역의료단체, 보건의료시설이용고객이 공동의 목표를 위해 공동으로 참여하는 집합적 의사결정구조인 보건의료 거버넌스 전답협의회가 제대로 운영될 때, 지역보건의료 거버넌스는 지속성과 책임성을 갖출 수 있게 될 것이다.

2. 거버넌스 협력구축을 위한 조건 설정

지역보건의료 거버넌스는 상기의 지역보건의료 거버넌스 모형에서 제시되었듯이, 지방정부, 의료기관, 시민 및 시민단체가 공동으로 참여하는 네트워크망이다. 이는 보건의료 거버넌스 주체들 간의 상호신뢰를 바탕으로, 양질의 의료서비스를 제공하기 위한 공통의 목적을 추구하는 협력체계이다. 하지만 주체들 간의 협력관계가 조성되고 원활하게 작동되기 위해서는 다음 몇 가지의 조건이 필요하다.

첫째, 지역차원의 보건의료 거버넌스의 필요성에 대한 주체들의 공통된 인식이 필요하다.   중앙정부 주도의 보건의료정책만으로는 수도권과 지역의료기관들 간의 의료서비스부분에서의 불균형을 해소할 수 없는 이상, 지역 차원에서의 보건의료 거버넌스 체제를 구축해야 한다는 시급성에 대한 공통의 인식이 마련되어야 한다. 수도권으로의 환자, 의료 인력의 유출을 막고, 수도권 의료기관의 양적 확대에 따른 지역 의료 기관들의 상대적인 경쟁력 약화를 방지하기 위해서라도 지역차원에서의 보건의료 거버넌스가 필요하다. 또한 해외 환자들의 부산 유입이 증가하고 있는 상황을 고려할 때, 부산 지역의료서비스를 특성화하고 체계화하는 전략을 모색해야 하는 것도 지역보건의료 거버넌스가 필요한 이유이다.

둘째, 지역의료 거버넌스 추진협의체가 필요하다. 의료부문에서의 각 주체들 간의 협력은 지방정부, 의료기관, 시민들을 포함하는 다자적인 성격을 갖는다. 각 주체들이 각기 상반된 입장만 개진한다면, 보건의료 거버넌스를 구축하고, 원활하게 운영할 수 없을 것이다. 지역 의료부문에서 안고 있는 당면과제들을 해결하기 위해서는 각 주체들 간의 이해관계를 조정․타협시켜 공통의 인식을 구체적으로 실행에 옮길 수 있는 상설협의체나 추진체가 필요하다. 이러한 협의체가 구성되어야 지역 차원의 의료서비스 제고를 위한 발전방향이나 전략을 수립할 수 있을 것이다.

셋째, 지역보건의료 거버넌스 주체들 간의 신뢰관계를 구축해야 한다. 보건의료 거버넌스가 지속성과 책임성을 갖기 위해서는 지방정부의 지역의료부문에 대한 지원, 의료기관의 의료서비스의 질적 제고를 위한 자체적인 노력, 보건의료시설이용고객들의 지역보건의료서비스에 대한 신뢰가 통합적으로 작용해야 한다. 지방정부의 지역의료서비스에 대한 관심이 적거나, 의료기관들이 자체적으로 의료서비스의 질을 제고하려는 노력이 보이지 않는다면 시민들의 지역 의료기관들에 대한 신뢰가 저하될 수밖에 없을 것이다. 특히 지역의료기관들은 지역 환자들로부터의 신뢰를 받기 위한 노력을 해야 한다.

넷째, 지역보건의료 거버넌스의 목표는 지역보건의료서비스의 질 제고에 두어야 한다. 다시 말하면, 지역보건의료 거버넌스는 지방정부나 지역보건의료기관들의 재정적 안정이나 확대가 아니라 보건의료서비스의 질을 향상하는 데에 우선적인 목표를 두어야 한다. 현재 부산소재 의료기관들 뿐만 아니라 지역의료기관들은 시설, 인력, 재정 등 여러 측면에서 어려움을 겪고 있다. 물론 그 대책으로는 의료기관의 수익성을 보장하기 위한 여러 조치들이 뒤따라야 하겠지만 지역의료기관들의 의료수준이 서울소재 의료기관들에 비해 뒤떨어지지 않는다는 믿음하에서 지역보건의료서비스의 질이 향상된다면 자연히 수익성은 확보될 것이다.

3. 지역차원의 거버넌스 역할 및 업무 배분

부산뿐만 아니라 지역의 의료기관들은 수도권의료기관들에 비해 환자 및 의료인력의 서울유출, 대형의료기관의 수도권 집중화 등 수도권대형병원들과의 경쟁에서 뒤처지는 여러 문제를 안고 있다. 또한 지역공공의료기관들은 지역 내에서도 인적, 물적 자원의 측면에서 상대적으로 더 큰 어려움을 겪고 있다. 이를 해결하기 위해서는 지역보건의료 거버넌스의 틀 내에서의 참여주체들의 역할이 제대로 이루어져야 할 것으로 생각되며, 구체적으로 다음의 노력이 필요할 것으로 보인다.

첫째, 지방정부는 지역의료부문의 제도적 장치를 보완하고, 의료인프라를 구축하여야 한다.  지방정부는 지역의료기관들의 의료서비스 활동과 관련된 행정적인 절차를 간소화하고, 의료서비스의 효율성을 강화할 수 있는 제도나 지침을 마련하여야 한다. 특히 서울소재의 대형병원들과 지역의 병원들과의 경쟁이 치열해 질 수밖에 없는 현 상황 하에서는 지역 소재의 병원들이 불법적이고, 비합리적인 방식이 아니라, 합법적이고 친 시민적인 방법을 통해 경쟁력을 갖출 수 있도록 제도적 차원, 인적․물적 차원에서의 지원을 강화해야 한다.

또한 지방정부는 지역 의료기관들에 대한 주민들의 접근성 제고, 지역 의료기관간의 연계체계 구축의 통로 제공, 공공의료기관(지방의료원, 적십자병원 등)의 인적․물적 자원의 지원 등 지역 의료부문의 토대를 확충하기 위한 노력을 기울여야 한다. 특히 지역 공공의료기관은 지역 의료체계가 붕괴하면서 직접적인 타격을 받는 곳이면서 동시에 지역의료를 살리는 중요한 수단이기 때문에 지역 공공의료기관들이 열악한 경영환경에서 벗어 날 수 있도록 지역 차원의 공공의료기본계획과 예산계획을 충실하게 세워서 지원책을 마련해야 한다.

그리고 지방정부나 담당공무원은 지역차원의 보건의료정책을 수립하는 데 있어서 의료단체나 시민들의 의견을 수렴하고 참여를 제고할 수 있는 방안을 모색해야 한다. 보건의료 거버넌스 구성과 운영에 의료단체와 시민들을 참여시키고 그 외에 공청회를 개최한다든지 위원회를 구성하여 참여를 독려하는 등 여론수렴 및 참여를 위한 방안을 모색해야 한다.

둘째, 지역의료기관들은 경쟁력 강화를 위하여 자체적 노력을 경주해야 한다. 수도권 소재의 대형병원들은 신규 고가장비를 도입하고 수익성 있는 치료서비스를 제공하는데 치중하고 있다. 이러한 수익성 중심의 경쟁력 강화는 지역 간의 의료서비스의 불균형을 초래하고 있다. 이것이 문제가 되는 것은 시설의 대형화, 비정규직 확대, 인력감축, 과잉검사, 과잉진료, 과도한 입원 유도, 병상회전율 높이기 등 비정상적인 방법이 사용된다는 점이다.

지역의 대형병원들도 이와 같은 방법으로라도 수익성을 높여 경영난을 해소하고 경쟁력을 높이려는 유혹으로부터 벗어나기가 어렵다. 그러나 그러한 부정적인 관행은 장기적으로 의료서비스에 대한 불신과 불만을 초래하기 쉽다. 수도권 병원과 지역 병원 간의, 지역병원들 간의, 지역내 대형병원과 일반병원들 간의 무한 경쟁은 부정한 관행을 자초함으로써 지역 환자들의 서비스에 대한 불만과 공공의료기관의 상대적 위축을 낳을 뿐이다.

장기적으로 지역의료기관들의 협력을 통하여 지역 의료기관들이 진료과목별로 특성화를 통해 전문성을 제고하고, 지역의 잠재적 의료인력의 교육과 훈련을 위한 체계적인 시스템과 인센티브를 제공하며, 환자들을 위한 친절하고 쾌적한 진료환경을 조성하는 등 자체적인 노력이 보다 중요하다. 특히 지역의료기관들 중 가장 취약한 공공의료기관과 대학병원을 포함한 대형병원들 간의 교류와 협력을 통해 지역차원에서의 효율적인 보건의료체계를 구축하여야 한다.

셋째, 시민들의 참여방안 마련과 동시에 적극적인 참여의 유도가 필요하다. 지역보건의료 거버넌스는 시민들의 참여도 필요로 한다. 보건의료시설이용고객의 목소리와 요구가 수렴되지 않는 보건의료 거버넌스는 시민 없는 행정체제, 의료단체 주도의 명목적인 협의체로 변화할 가능성이 높다. 이는 지역보건의료서비스의 질을 제고하고, 보건의료시설이용고객들의 만족도를 제고하고자 하는 지역보건의료 거버넌스의 본래적 목적에 반하는 것이다. 보건의료시설이용고객들의 목소리를 수렴할 수 있는 방안들이 우선적으로 마련되어야 한다. 물론 설문조사에서 보았듯이, 보건의료시설이용고객들은 보건의료 거버넌스에 대한 개념적 이해가 부족하다. 따라서 우선적으로 지역차원에서의 협력적 의료서비스체계가 무엇이며, 왜 필요한가에 대한 사전홍보가 필요해 보인다.

그러나 비록 보건의료 거버넌스에 대한 인지력은 낮아도 ‘협력적’인 의료체계가 필요하다는 점에는 시민들도 공감하고 있다는 점은 다행이다. 또한 지역차원의 보건의료 협력체제가 마련된다면 그것이 상당한 성과를 거둘 것으로 예상하고, 시민차원에서 참여할 것이라는 응답비율이 높았다. 향후 지역보건의료와 관련된 사업을 추진하는데 있어서 지방정부와 의료단체는 각각 자신들이 보다 주체적으로 나서야 한다고 보고 있고 시민들 또한 자신들이 그러한 사업에 보다 더 적극적이어야 한다는 생각을 가지고 있었다. 문제는 보건의료시설이용고객들이 참여할 수 있는 기회가 부족하다는 것인데, 이러한 문제는 거버넌스를 구축하는 과정에서부터 시민의 참여를 보장함으로써 해결될 수 있을 것으로 생각된다.

보건의료시설이용고객들의 입장에서는, 지방정부와 지역의료단체들이 직접 나서서 지역보건의료서비스의 질을 제고하고, 여타 지역의 병원들과의 경쟁에서 뒤처지지 않으려는 노력을 환영할 것이다. 그러한 노력을 보면서 시민들은 신뢰를 회복하고 더불어 지역 의료서비스에 대한 만족감을 느낄 것이다. 이러한 선순환이 지속될 때 지역보건의료 거버넌스에 대한 시민들의 참여 효능감이 높아지고 참여의 효능감을 맛 본 시민들이 많이 늘어날 때 비로소 그동안 소극적이거나 부정적인 시민들까지도 보건의료 거버넌스의 운용에 참여하게 될 것이다.

Ⅴ. 결론

본 연구는 그 동안 지역 사회에서 보건의료 거버넌스 구축을 위한 방법론에 대한 현실적 대안을 연구한 경험적 자료가 없다는 본질적 한계를 지니고 있지만, 지역차원의 보건의료 거버넌스 구축에 대하여 시론적으로 현실적 모형을 개발하고자 하는 데에 주된 목적을 가지고 이에 대한 의식조사와 실증적 자료를 바탕으로 독창적이고 유의미한 모형과 방안을 도출하였다. 본 연구의 설문조사에 나타난 보건의료 거버넌스에 대한 인식결과를 요약하면 다음과 같다.

첫째, 보건의료 거버넌스 용어에 대한 인지에 있어서 공무원들이 거버넌스라는 용어의 인지율이 46.1%에 달해 보건의료시설이용고객과 의료인들의 17.1%와 13.5%보다는 월등히 높게 나타나고 있다. 또한 거버넌스의 필요성에 있어서는 모든 주체들이 약 70%대로 용어에 대한 개념을 인지하고 난 이후에는 거버넌스가 지역사회 보건의료 차원에서 필요성에 공감하고 있는 것으로 조사되고 있다.

둘째, 거버넌스 구축에 있어 상호관계에 있어서는 각 주체들은 협력적 모형을 선호하고 있는 것으로 나타났으며, 한편 거버넌스 구축의 주도적 역할에 있어서는 보건의료시설이용고객과 공무원들은 지방정부가 주도적 주체가 되어야 한다는 반응이다. 이에 반해 보건의료기관관계자의 경우 지방정부(42.9%)보다는 지역의료단체(47.6%)가 주도적 주체가 되어야 한다는 반응이다. 거버넌스의 운영주체에 있어서도 구축과 동일한 결과를 보이고 있다. 즉 보건의료시설이용고객들과 공무원들은 운영주체로 지역 정부를 들고 있으며, 의료인의 경우에는 지역의료단체의 운영 주체가 되어야 한다는 반응이다.

셋째, 거버넌스의 중점역할에 있어서는 보건의료시설이용고객들과 공무원들은 시민중심의 보건의료를 1순위로 지목하고 있는 반면, 보건의료기관관계자들은 보건의료의 효율성 강화를 들고 있다. 넷째, 거버넌스의 의견수렴의 바람직한 방법에 있어서는 지역주민들과 공무원들의 경우 협력공동체 구성에 우선 순위를 부여한 반면, 보건의료기관관계자들은 정책심의의 제도적 절차마련을 의견수렴을 들고 있다. 다섯째, 거버넌스의 의사결정에 참여 방식에 있어서는 보건의료시설이용고객들은 민원, 공청회 등 공식적인 의견제출(42.5%)에 많은 응답이 있는 반면 공무원들과 의료인들은 의사결정권이 있는 자문위원회, 공동위원회 등에 참여하는 방법을 선호하고 있다.

설문조사결과를 바탕으로 부산을 비롯한 지방정부들의 보건의료 거버넌스를 구축하기 위하여 정책적 제안은 첫째, 부산지역 보건의료 거버넌스의 필요성에 대한 광범위한 홍보전략이 필요하다. 지방정부, 의료단체, 시민들 간의 정보와 의견이 상호 피드백(환류)될 수 있는 절차나 과정을 마련함으로써, 지역보건의료 거버넌스의 필요성에 대한 공감대를 형성해 나갈 수 있을 것이다. 특히 설문조사 결과에서 나타나듯이 의료인들과 시민들은 협력적인 보건의료 거버넌스에 대한 사전지식이 부족한 상황이므로, 지방정부와 의료단체들은 그 필요성과 중요성을 널리 알릴 수 있는 홍보전략을 개발해야 할 것이다.

둘째, 지역보건의료 거버넌스가 구성되고 작동하기 위해서는 보건의료 거버넌스를 실제적으로 추진하고 운영하기 위한 전담기구가 필요하다. 예컨대, 부산지역보건의료 거버넌스 전담 협의회와 같은 상시 기구를 설치할 필요가 있다. 전담 협의회는 지방정부, 지역 의료보건 관련 기관 및 단체, 학계, 그리고 시민과 시민단체들로 구성하여, 상호신뢰와 협력을 바탕으로 조례제정과 공동기금 마련 등에 공동으로 참여하여야 할 것이다. 조례를 제정할 때에는 전담 협의회 내의 정책결정과정에서의 공동의 결정 원칙, 각 주체들의 역할 분담과 책임 등에 대해 명확히 규정되어야 한다. 전담 협의회가 어느 특정 주체가 일방적인 주도로 운영되거나, 특정 주체가 배제될 때 협력적 지역보건의료 거버넌스의 의미는 퇴색될 가능성이 있다.

셋째, 지방정부의 적극적 참여와 조정적 역할이 중요하다. 지방정부(지역 담당공무원)는 지역차원의 보건의료 정책을 수립하는 데 있어, 의료단체나 시민들의 의견을 수렴하고 참여를 제고할 수 있는 방안을 모색해야 한다. 보건의료 거버넌스 구성과 운영에 의료단체와 시민들을 참여시키고, 그 외에 공청회를 개최한다든지, 위원회를 구성하여 참여를 독려하는 등 여론수렴 및 참여를 위한 방안을 모색해야 한다. 또한 지방정부는 보건의료 거버넌스 전담 협의회를 구성하는 과정에서 각 주체들의 상이한 이해관계를 조율하고, 통합하는 데에 적극적으로 참여해야 할 것이다. 일단 전담 협의회가 구성되고 나면 지방정부가 주도적으로 나서기 보다는 조정하고, 협력하는 역할을 하는 것이 바람직하다.

결론적으로, 부산 지역보건의료 거버넌스의 필요성은 부산지역 의료계가 안고 있는 문제를 지방정부, 지역의료단체, 부산시민들이 공동의 노력으로 해결함으로써, 궁극적으로는 지역의 보건의료서비스를 질적으로 제고하기 위한 것이다. 이는 보건의료의 주체와 객체, 그리고 부산시 행정기관의 공동 참여와 노력을 통하여서만 가능할 것이다. 지역보건의료 거버넌스의 각 참여주체들 간의 소통과 참여를 통해 상호 간의 신뢰가 점차적으로 쌓여 갈 때, 지역보건의료계의 성장과 보건의료서비스의 질이 제고될 것이다.

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황순기(黃淳琪): 신라대학교에서 행정학 박사학위(논문 : 지역보건의료거버넌스의 모델링에 관한 연구, 2013)을 취득하고 현재 신라대학교 인문사회과학대학 보건행정학부에서 외래교수로 재직하고 있다. 학문적 관심분야로는 보건행정정책, 복지행정, 도시정책 등이다. 주요 논문으로는 “한국 베이비붐 세대의 자산보유 및 공적연금(2013)” 등이다.

<E-mail: khb1113@hanmail.net / 논문접수일: 2013. 01. 10 / 심사개시일: 2013. 01. 17 / 심사완료일: 2013. 02. 18>